呼吸机相关性肺炎患者支气管肺泡灌洗液sTREM-1的变化及意义

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,有研究资料显示,VAP是重症监护病房(￡U)发生的最常见医院感染之一,其病死率在33%-71%[1]。可溶性髓系细胞触发受体-1(sTREM-1)是TREM-1的分泌亚型,感染过程中释放于血液或体液中,是鉴别感染与非感染疾病的敏感指标网。本研究拟通过动态测定VAP患者支气管肺泡灌洗液(BALF)中的sTREM-1水平,探讨VAP患者气道局部sTREM-1水平变化及其与炎症严重程度和预后的关系。

1对象和方法

1.1对象 收集我院ICU2008-01—2010-12收治的机械通气患者112例,患者在机械通气前无肺部感染,使用机械通气48h后出现发热,气管支气管内分泌物增多、脓性,临床疑诊VAP,排除机械通气时已有肺部感染或机械通气时间≤鲳h者。其中男68例,女秕例,年龄24~85(58.7±13.6)岁。原发疾病为多发伤36例,脑血管意外笱例,心脏疾病18例,大手术后12例,电击伤1例。记录人选患者的年龄、性别、基础疾病、APACHEⅡ评分、临床肺部感染积分(CPIS)及"d后的转归(死亡或存活)。根据有无发生VAP,分为VAP组和非VAP组。VAP组74例,男弱例,女99例,年龄28~85(ω.15±14.31)岁;死亡35例,病死率狎,30%。非VAP组38例,男⒛例,女15例,年龄z~82(夕,35±13。~sg)岁;死亡12例,病死率31.58%。VAP组患者APACHEⅡ评分为(⒛.“⒘,94)分,非VAP组为(19.45±3.0~s)分,两组年龄、性别及疾病严重程度差异均无统计学意义(均P)0.05)。

1.2方法入选的机械通气患者在疑诊VAP当天通过微支气管肺泡灌洗技术获取其BALF液体标本两份,一份送细菌学培养,一份高速离心后取上清液,-⒛°冰箱保存,用于测定sTREM-1水平。同时留取患者空腹静脉血5zlll,经高速离心后分离血清,置砭0℃冰箱保存,用于测定血常规、CRP等。VAP确诊方法:机械通气鲳h后通过微支气管肺泡灌洗技术获取其BALF,培养出细菌,菌落技术)1σCFU/ml,并符合下列条件2项或以上者:(1)Ⅹ线显示新发生的或进展性的肺浸润;(2)体温》38℃或比平时体温上升≥1℃;(3)血白细胞计数)10×1O9/L;或比基础白细胞增高9~s%以上;(4)气管支气管内出现脓性分泌物。由两位专家根据临床及微生物培养结果来确诊。对确诊的VAP患者在入组第3、7、14天(或脱机/死亡当天)采用同样的方法检测sTREM-1浓度。微支气管肺泡灌洗技术获取BALF标本采用Gibot的方法囵,通过非纤维支气管镜的方法采集。

1.3观察指标采用ELSIA法检测BALF中sTREM-1水平,试剂盒均购自美国R&D公司,操作按试剂盒说明书进行。采用透射免疫比浊法检测血清CRP水平。

1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件,计量资料以厉圮表示,组间比较采用t检验;绘制ROC曲线,比较上述各指标的敏感性、特异性等,并对部分数据之间的关系进行Pearscln相关性分析。

2结果

2.1两组患者拟诊当天sTREM-1水平、血清CRP及CP⒙评分比较见表1。由表1可见,VAP组罚REM-1、血清CRP水平及CPIs评分明显高于非VAP组,差异均有统计学意义(均P<0.01)。

2.2sTREM-1水平与血清CRP、CPIs对早期诊断VAP的诊断价值比较拟诊当天,BALF中sTREM-1cutoff值为153.18pg/ml时,诊断VAP的敏感性86.49%,特异性84.21%,ROC曲线下面积为0.882。血清CRPctltof值为铝.叨叹灿对诊断VAP的敏感性47.3%,特异性86.8%,ROC曲线下面积为0.823;CPIS≥5分时,诊断VAP的敏感性狎.3%,特异性86.8%,ROC曲线下面积为0.形3。BALF中罚REM-1诊断VAP的ROC曲线见图1。

2.3VAP组存活者与死亡者BALF中sTREM-1水平比较见表2。由表2可见,死亡者sTREM-1水平持续增高,存活组在第7天已经下降,第14天或脱机前已经降到非VAP患者水平,差异均有统计学意义(均P(0.01)。⒉4VAP患者罚REM4水平与APACHEⅡ评分相关性分析sTREM-1水平与APACHEⅡ评分呈正相关(r-0.526,P<0.01。

3讨论

髓细胞触发受体(TREM)是B⑾cllc,ll等凹于⒛OO年首次发现的一组表达于髓系细胞的触发受体,其中TREM-1选择性地表达于中性粒细胞和一部分单核细胞(CD1纩)。TREM-1有促进炎性因子分泌的作用,能诱导中性粒细胞和单核细胞分泌TNF喇、IL-1β、IFN-γ等促炎因子,诱导中性粒细胞释放髓过氧化物酶;在细胞内部,TREM-1可诱发钙离子转移,并使细胞表面信号相关激酶1,2和磷脂酶C酪氨酸磷酸化,最终可引起炎症反应的增强、放大,导致“过度”的炎症反应囵。罚REM-1是TREM1的嘞式,有观托灿帆TREⅣI-1是TRElI-1的mRNA剪接突变体编码的一种缺乏跨膜结构域的分泌亚型,感染过程中sTREM-1可以释放入体液且与感染严重程度密切相关囵。Me忱分析发现,sTREM-1诊断细菌感染的敏感度为82%,特异度为86%,是预测感染的一个精确指标囵。本研究显示,VAP患者BALF中的sTREM-1水平明显高于非VAP患者,与常规的炎症指标CRP和临床评分指标CP⒙相比,经微支气管肺泡灌洗技术获取sTREM-1浓度达153.18p酊ml,作为合理的诊断浓度阈值,可得到更好的敏感性及特异性,分别为86.⒆%及泓,21%,与Huh等冂经纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗研究所得出的184pg/ml的诊断阈值相似,但我们通过微支气管肺泡灌洗技术获取BALF标本,相对通过纤维支气管镜获得BALF技术而言,创伤小,操作方便,可由护士操作完成,更具有实用性。

近年来研究发现脓毒症患者血浆sTREM-1水平明显升高,并成为帮助判断脓毒症患者预后的一个独立指标l:Ql。也有研究发现重症肺炎患者诱导痰中￡REM丬、TNF-α及IL-10水平显著高于正常对照组,且随病情加重而上升,随病情好转而下降,提示sTREM-1可能是一种促炎介质,其变化趋势能反映病情转归卩q。但探讨BALF中￡REM△水平与VAP疾病严重程度及预后相关性的研究不多。本研究显示,VAP患者BALF中罚REM-1水平与APACHEⅡ评分呈正相关,同时VAP存活者第7天sTREM-1水平开始下降,到第14天或脱机前已经降至非VAP水平,而死亡组BALF中打REM-1水平持续维持高水平,与WJ川报道相似。这也表明动态观察BALF中sTREM-1水平可以帮助判断VAP患者的病情及预测患者预后。

综上所述,通过本研究,我们发现经微支气管肺泡灌洗技术获得BALF中bTREM-1水平作为VAP的诊断指标,敏感性、特异性均较高,且操作方便、创伤小,快速得到结果,有利于VAP的早期诊断。同时动态检测BALF中sTREM-1水平能反映VAP患者的疾病严重程度,帮助判断预后。