超声刀在腹腔镜下阑尾切除术中的应用

随着腹腔镜技术的普及和技术的完善，腹腔镜下阑尾切除术(LA)创伤小、痛苦轻、康复快、腹壁疤痕小等优点及低并发症已逐渐被外科医师认可和患者接受。手术技术不断改进，腹腔镜器械不断完善，超声刀的应用为腹腔镜外科手术提供了更好的保障。超声刀是腹腔镜手术的最重要器械之一，是集抓钳、分离钳、切割、凝血功能于一身的高科技器械[1]。超声刀头以 55.5 kHz的频率进行机械振动，使组织中的水分子汽化、蛋白质氢键断裂、细胞崩解、产生“空泡效应”，使组织被切开或凝固、血管闭合。有研究显示超声刀钳夹能安全地闭合切断直径<5 mm的动脉。2010年～2013年采用超声刀行腹腔镜下阑尾切除术，共开展102例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择102例患者，男45例，女57例，年龄14～69 岁，平均27.5岁。其中慢性阑尾炎12例，急性单纯性阑尾炎15 例，急性化脓性阑尾炎52例，急性坏疽性穿孔性阑尾炎15例，阑尾周围脓肿0例，患者合并胆囊结石、胆囊炎、附件囊肿、附件积脓等疾病8例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：常规备皮(脐孔)，术前排尽尿液，采用气管插管全身麻醉。

1.2.2 手术过程：麻醉成功后，在脐孔做纵行10 mm切口(A点)，用半开放法置入10 mm trocar，建立气腹，压力为 10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。置入腹腔镜，在监视器下在脐水平与右腹直肌外缘交点(B点)及脐与耻骨联合连线中点(C点)分别穿刺，置入10 mm和5 mm trocar，置入抓钳和超声刀。避免损伤膀胱和腹壁下血管。探查腹腔，吸尽腹腔内脓液，沿着结肠带找到阑尾。诊断明确后，改体位头低脚高位，左斜30°～45°，术者位于患者左侧，右手持抓钳提起阑尾尖端，左手持超声刀，紧贴阑尾浆膜，慢档凝切阑尾系膜至根部，阑尾尽量少遗留系膜组织，将阑尾“裸化”，阑尾动脉主干留在阑尾系膜中，只凝切阑尾血管分支，无需血管夹，坏疽穿孔性阑尾炎可冲洗腹盆腔，需留置引流管者可由B 点trocar引出并固定，全程不用血管夹或丝线，不结扎阑尾动脉主干。

1.2.3 取出标本：直径<10 mm的阑尾可直接塞入10 mm trocar管内取出。直径≥10 mm的阑尾可置入标本袋由B点孔取出。取标本时应避免阑尾直接与穿刺孔组织接触，减少感染。

2 结果

对合并其他疾病需联合手术的8例均再增加1～2个穿刺孔后完成手术，术后当天或术后第1天肠道功能恢复，即可开始进流质饮食，有留置引流管的患者均在手术后2～3 d拔除引流管。患者平均手术时间26 min，平均住院时间3～4 d。未发生腹腔内大出血，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻等并发症。无发生中转开腹。术后各穿刺孔无感染。术后随访30 d，均无明显不适，能从事正常的生活和工作，不影响生活质量。

3 讨论

阑尾炎是否需要用腹腔镜手术目前仍有争议，与传统开放手术相比LA具有的优点：创伤小，疼痛轻，不出血，切口无感染，术中、术后并发症少;LA具有诊断及治疗的双重功能。对于异位阑尾，无需延长切口;肥胖患者无需大切口切阑尾。减少了手术难度，提高患者的满意度。目前LA有单孔法，两孔法，三孔法。对阑尾根部及系膜的处理是阑尾切除术的关键。多数报道主张用丝线结扎、圈套器套扎或血管夹及双极电凝阑尾系膜血管。本法应用超声刀处理阑尾系膜血管极少出血，阑尾根部可上可吸收夹。手术安全性高，术后并发症极少。因阑尾动脉为盲肠动脉的终末支，主干与阑尾有一定距离，分支进入阑尾，越靠近阑尾分支口径越细小。用超声刀“裸化”阑尾，不结扎阑尾动脉主干。本组102例LA术未结扎阑尾动脉主干，术中出血极少，术后无腹腔内出血。

该术式操作要点：分离阑尾系膜时要紧贴阑尾浆膜。右手抓钳提起阑尾，充分展开阑尾系膜，从阑尾尖端开始，分束凝切，每次的组织不要多，以钳夹超声刀头前1/3～1/2为宜。一来可以避免阑尾动脉主干损伤，减少出血，保持手术野清晰。二来“裸化”阑尾后便于标本取出。该术式对术者腹腔镜技术要求较高，要求熟练掌握超声刀的应用技巧。操作时做到稳、准、轻巧、不损伤毗邻的组织器官。阑尾残端距可吸收夹应在0.3～0.5 cm，以防脱夹产生残端瘘。笔者认为，只要进行正规的腹腔镜技术培训，熟练超声刀应用技巧，本组中的阑尾26 min左右即可完成 LA。超声刀在LA中的应用，可缩短手术时间，简化操作，不出血，并发症极少，恢复快，值得临床推广应用。

4 参考文献

[1] 潘 凯.腹腔镜胃肠外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2010:171.