老年急性心肌梗死急诊误诊原因分析

近年来，随着心脑血管疾病发病率的逐年上升，急性心肌梗死病症引起了更多人的关注。急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支阻塞，使一部分心肌失去血液供应而发生缺血性损伤的病症，多发生在中年以后。急性心肌梗死发病特点为起病急骤，病情严重，常伴有严重的心律失常、心功能不全或心源性休克三大并发症。典型的心肌梗死症状包括突然发作的剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛，休息和舌下含服硝酸甘油均不能缓解，常伴有烦躁不安、大量出汗、恐惧甚至濒死感。然而，具有典型的心电图特征和临床表现的急性心肌梗死不足80%[1]。加之老年人机体重要脏器衰退明显，心外并发症多，有些病例在发病初期以心外表现为主，往往缺乏特征性胸痛，在急诊条件下容易造成误诊[2]。为了减少误诊率，降低致残和致死率，提高生活质量，对急诊收治的老年急性心肌梗死误诊病例60例作回顾性分析，探讨误诊原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2011年5月～2013年2月收治的老年急性心肌梗死误诊病例60例。男33例，女27例，年龄63～82岁，平均77.3岁。既往患有高血压病40例，糖尿病28例，冠心病28例，高脂血症24例，胆石症3例，胃病4例。两组性别、年龄、病史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 临床表现：60例患者中，表现胸痛22例(36.7%)，无胸痛表现38例(63.3%)。上腹痛17例(28.3%)，咳嗽11例(18.3%)，气短39例(65.0%)，恶心、呕吐18例(30.0%)，心悸、胸闷24例(40.0%)，头晕、意识障碍4例(6.7%)，心跳呼吸骤停1例(1.7%)，咽痛、声嘶1例(1.7%)，牙痛2例(3.3%)。主要并发症有慢性支气管炎肺部感染8例(13.3%)，糖尿病7例(11.7%)，心律失常9例(15.0%)，高血压病 14例(23.3%)，急性脑血管疾病5例(8.3%)，胆囊炎7例(11.7%)。

1.3 确诊标准：急性心肌梗死可分为ST短抬高型(STEMI)和非ST段抬高型(NSTEMI)。诊断依据2000年欧美心脏病学会的重新定义[3]。肌钙蛋白与症状发作24 h内典型升高(超过参考对照组的99%以上)之后逐渐下降，至少伴有下列情况之一：心急缺血症状(如活动或静息时出现的胸部、上腹部、肩部、腕部和下颌部不适、疼痛等);心电图病理性Q波的出现;心电图心肌缺血(ST段抬高或压低);急性STEMI的诊断：依据相邻两个导联ST段抬高V1～V3>0.2 mV，其他导联>0.1 mV，考虑可能存在右心室或后壁的心肌梗死，加做V3R～V5R，V3～V9导联。

2 结果

急诊诊断结果：误诊为急性支气管炎5例，肺部感染8例，脑梗死5例，急性胃炎13例，急性胃肠炎9例，急性胆囊炎4例，慢性胆囊炎胆石症3例，高血压病伴心律失常8例，冠心病3例，心力衰竭2例。各系统误诊病例：呼吸系统疾病13例，占21.7%;脑血管疾病5例，占8.3%;消化系统疾病29例，占48.3%;心脏类疾病13例，占21.7%。

3 讨论

3.1 误诊类型、原因及预防

3.1.1 误诊为呼吸系统疾病：此类患者入院时主要表现为呼吸系统疾病症状。如老年人突发夜间胸闷、心悸、气急、呼吸困难、咳嗽和咯痰，急诊听诊可在双肺闻及哮鸣音。原因：急性心肌梗死发生后，心肌收缩力明显减弱，心脏运动不协调，可导致左心衰而诱发急性肺水肿。并且由此产生的心源性哮喘易误诊为慢性支气管炎急性发作。当老年患者以此类症状就诊时，应仔细询问有无呼吸系统疾病病史及相关诱因，同时考虑急性心肌梗死。

3.1.2 误诊为脑血管疾病：此类患者入院时主要表现为脑血管疾病症状。如突发晕厥、嗜睡、肢体活动障碍。原因：当患者发生急性心肌梗死时，其心脏每搏输出量会降低，从而导致脑供血不足，易被误诊为脑血管疾病。当老年患者以脑血管疾病症状就诊时，应同时检查心电图和心肌酶谱，防止漏诊。

3.1.3 误诊为消化系统疾病：此类患者入院时主要表现为消化系统疾病症状。如呕吐、腹泻、上腹部胀痛等。原因：当急性心肌梗死发作在心脏后下壁时，心肌缺血、缺氧，会刺激迷走神经感觉纤维，引起消化系统相应症状而易被误诊为急性胃肠炎，急性胆囊炎等消化系统疾病。当老年患者以此类症状就诊时且同时伴有血压下降，心率过缓，要考虑急性心肌梗死。 3.1.4 误诊为心脏类疾病：此类患者入院行急诊心电图，出现为不典型或其他心脏类疾病的心电图表现。原因：当患者发生急性心肌梗死时，心脏发生缺血梗死，相应部位功能损害，极易出现心律失常、心力衰竭等心脏类疾病。医师应当仔细观察心电图表现，并检查心肌酶谱，加以鉴别。

3.2 误诊原因总结

3.2.1 患者因素：老年人是一个特殊的患病群体。由于其身体各脏器机能降低，新陈代谢缓慢，疼痛阈值上升，发生急性心肌梗死时往往不出现典型的胸痛症状。如果患者有心肌梗死病史且本次发病部位在原梗死部位附近，心电图就不会出现典型的急性心肌梗死表现。上述病例中，有14例误诊病例是由此原因引起的。

3.2.2 其他疾病因素：老年人体质较差，抵抗力弱，就诊时往往伴有其他系统的急慢性疾病。当急性心肌梗死症状不明显时，其症状可被其他疾病症状掩盖。上述病例中，有32例误诊病例是由此原因引起的。

3.2.3 并发症因素：急性心肌梗死可出现心力衰竭、心源性休克、心率失常及心脏破裂等多种并发症，伴随并发症可出现心电图和心肌酶谱相应的改变，干扰诊断[4]。上述病例中，有8例误诊病例是由此原因引起的。

3.2.4 医师本身因素：部分医师经验不足，对病史了解不够全面，检查不够认真，专业知识技能功底不牢，思维不够开阔。上述病例中，有6例误诊病例是由此原因引起的。

急性心肌梗死是危及生命的严重病症，其预后很大程度上取决于发现和治疗的时间。由于老年急性心肌梗死不典型的临床表现和老年人本身常患有糖尿病、高血压等基础性疾病的现象，该病在老年患者的误诊率高于其他人群，更需要医师仔细的鉴别和判断。

从本文60例老年患者看，其误诊大多是由于其他系统的急慢性疾病症状掩盖了急性心肌梗死症状，加之医师“先入为主”的思维模式，往往只着眼于首发症状而忽略了对疾病进行全面调查和分析。其次，急性心肌梗死在老年人中发病时，心电图和心肌酶谱改变不典型，且其本身可伴有一系列心脏和心外并发症，增加了误诊的可能。

综上所述，对于老年急性心肌梗死，要充分认识其发病率高和临床表现多样的特点，仔细了解病史，认真做好心电图及心肌酶谱检查，以降低该病的误诊率，达到早期治疗的目的。

4 参考文献

[1] 颜景信.无胸痛性急性心肌梗死误漏诊27例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(1):124.

[2] 张代富.急性心肌梗死、心脏病诊断与治疗[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:46.

[3] 朱慧楠,林延明,许 庆,等.外科急诊中以腹痛为主诉的老年心肌梗死23例临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2009,8(1):47.

[4] 晋 军,王 航,钱得慧,等.急性心肌梗死常见并发症的防治进展 [J].心血管进展,2011,32(1):67.