食道异物致心脏破裂抢救成功1例报告

1 病历摘要

患者,男,20岁,因食道异物后突发胸痛胸闷6 h入院,入院时神志清楚,精神可,无创血压为100/65 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）,HR92次/min。急查ECG未见明显异常。急查血常规WBC 21.2×109/L,中性粒细胞绝对数17.8×109/L,中性粒细胞百分比84%,RBC 4.42×1012/L,Hct 0.41,Hb 140 g/L,PLT 233×109/L,凝血功能正常。胸部CT提示：中至大量心包积液；食道入贲门处异物影。入院诊断：食道异物；心包积液；心脏破裂（可疑）。患者在做完胸部CT检查后即出现急性病容,神志淡漠,皮肤黏膜苍白湿冷,脉搏细速。拟急诊行：心包探查加食道异物取出加食道修补术。

入室后开放外周静脉通道,行心电监护,局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管测压,有创Bp90/55 mm Hg,HR115次/min,SpO298%,开始麻醉诱导,面罩给氧祛氮,辅助呼吸,静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg、依托咪酯16 mg、维库溴铵8 mg,3 min后可视喉镜辅助下行气管插管,听诊在位后固定导管,接麻醉机机控呼吸。右颈内静脉穿刺置入三腔中心静脉导管,缝线固定并测压,CVP8 mm Hg。手术开始前静脉持续泵注异丙酚3～4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.2μg /(kg·min)。手术开始时有创Bp降至46/38 mm Hg,HR145次/min,CVP升至16 mm Hg,手术医生决定先行体外循环下心包探查。加快补液输入乳酸钠林格1 500 ml和羟乙基淀粉（万汶）500 ml,同时紧急取血RBC5 u和血浆600 ml,配置去甲肾上腺素和肾上腺素并以0.05μg /（kg·min）泵注,有创Bp逐渐恢复至90～100/50～60 mm Hg,HR降至100～110次/min。急查动脉血气提示：pH7.40,PaCO235 mm Hg, PaO2487 mm Hg,K+3.7 mmol/L,Na+139 mmol/L,Glu10.8 mmol/L,Lac4.0 mmol/L,HCO-3 21.7 mmol/L,BE-3.1 mmol/L,Hb115g/L,Hct37%,测ACT生理值117s。静脉推注低分子肝素钠3 mg/kg 4分钟后查ACT980s,分别行下腔静脉、上腔静脉和主动脉插管,连接体外循环机,行体外循环,降温后冠脉灌注停跳液使心脏停跳,探查发现后纵膈中见一金属钢丝,小心取出,长3 cm,直径0.5 mm；同时发现右室后壁破裂,有活动性出血,遂行心室修补,复温调整酸碱平衡及电解质,开放升主动脉后自动复跳,血压平稳后鱼精蛋白拮抗肝素,体外循环共30 min。关胸后,患者左侧卧位,右剖胸探查食道,见食道下端距贲门约3 cm处前壁一直径0.5 mm小孔,未予修补,食管床置管引流,并经鼻留置胃管减压。手术时长4.5 h,术毕带管入ICU。术后进行抗感染治疗,在ICU停留2天,病情平稳后转入普通病房。　　　　

2 讨论

食道全长有3个生理性狭窄,是异物易滞留部位,但根据异物性状的不同,可发生于食道的各段［1］。食道异物的并发症因异物的性质及损伤的部位而各异,其中以损伤主动脉或心脏而最为危急［2］。食道异物致心脏破裂的病例较少见,由于术前急查CT显示中至大量心包积液,食道入贲门处异物影,所以考虑可能有食道穿孔并致心脏破裂可能,未行食道镜取异物而果断行开胸探查,节省了抢救时间。食道异物的麻醉方法可根据病史、年龄、异物性状、有无并发症、患者的全身情况和取异物的方式来选择。对于体积不大、外形规则而又无锐利边缘的异物,患者全身状况许可,且无并发症时可在黏膜表面麻醉或基础麻醉下由经验丰富的内镜医师在食道镜下取出异物［3］。但对边缘锐利或较大不规则的异物,或是患者不能耐受或配合,或是合并并发症而需要手术时,则选用全身麻醉为宜［4］。毫无疑问,本例患者选择气管插管全身麻醉最为安全。麻醉前先行左桡动脉穿刺置管测压,诱导后行右颈内静脉穿刺置管并测CVP。诱导时宜选择对心血管系统影响小的麻醉药,Maxwell等认为氯胺酮对静脉回流的影响较依托咪酯小［5］,作为诱导药较为合适,但笔者认为氯胺酮会增加胃内压,会使反流误吸的风险增加。手术开始时有创动脉血压降低而CVP快速升高且心率增快,提示心脏压塞可能,此时紧急打开心包解除心脏压塞是抢救成功的关键,但同时麻醉医生应尽量缩短低灌注的时间,可通过输血补液同时静脉泵注肾上腺素和或去甲肾上腺素以维持重要脏器的灌注压［6］。在心脏压塞未解除前应采用低潮气量快频率的方式进行控制呼吸,从而减少中心静脉压的增加幅度［7］。术中定时查动脉血气,根据血气结果及时调整酸碱平衡和电解质。此外,开放多条静脉通道,备足量血,预备自体血回收装置和体外循环装置也十分重要。

食道异物是临床常见的急重症,对其并发症及时准确的诊治至关重要,麻醉方法的选择应根据多方因素权衡,对麻醉药物的选择和对患者状态的评估和及时处理为成功抢救患者的生命和减少术后并发症提供了有力的保障。　　　　

3 参考文献

［1］蒋卫群.内镜下诊治食道异物122例分析［J］.中国现代医学杂志,2001,11（5）：76.

［2］刘晖,王建刚,张晓彤,等.食管异物1252例临床分析［J］.中国临床医学,2005,12（4）：669.

［3］曾维琳.胃镜诊治食道异物39例分析［J］.吉林医学,2010,31（17）：2654.

［4］蒲一平,骆文龙,吴家廉,等.食道异物取出术麻醉方式的临床研究［J］.重庆医学,2002,31（8）：711.

［5］Maxwell BG,Harrington KB,Kelly NE,et al.Anesthetic management for reentry sternotomy in a patient with a full stomach and pericardial tamponade from left ventricular rupture［J］.Annals of Cardiac Anaesthesia,2013,16（1）：51.

［6］Grocott HP,Gulati H,Srinathan S,et al.Anesthesia and the patient with pericardial disease［J］.Canadian Journal of Anesthesia,2011,58(10)：952.

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