间断声门下吸引在预防呼吸机相关性肺炎中的作用

在ICU中,呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率越来越高,他使患者住院时间延长,花费增大,死亡率增加［1］。如何减小VAP的发病率及死亡率,成了一个重要的课题。国内外的相关文献提示,声门下吸引能减少VAP的发病率。本研究观察间断声门下吸引在预防VAP方面的作用。现报告如下。　　　　　　

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2009年~2013年我院ICU收治的83例患者作为研究对象,其中男48例,女35例,年龄20~81岁,平均（42.3±5.2）岁。以上患者因外科大手术、脑血管病、重症胰腺炎、药物中毒、多发伤等疾患需要经口气管插管,机械通气超过48 h。并且排除干扰因素：①患者机械通气前存在呼吸道感染；②患者气管、食管损伤；③发病前使用免疫抑制剂、糖皮质激素、抗生素等。

1.2VAP的诊断标准：患者接受机械通气48 h后胸部X线影响可见新发生的或进展性的浸润阴影,同时满足下列至少两项指标：①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物；除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病［2］。

1.3方法

1.3.1分组：将患者随机分成声门下吸引组（观察组）和普通气管插管组（对照组）。观察组患者41例,对照组患者42例。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、病种、通气时间等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.3.2干预方式：机械通气过程中两组患者均采用低压高容量型气管插管（美国Tyco公司）。对照组患者采用不可吸引型气管插管,观察组选用可吸引型气管插管。对两组患者采用相同的护理和治疗措施预防VAP:床头抬高30°~45°；2周更换呼吸机管路,有污染的,立即更换；保持手卫生；吸痰时严格无菌操作；4次/d,口腔护理；每4小时用气囊压力表测压一次,使气囊内压力保持在20~25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)之间,保证气囊充盈不漏气；对于胃食管反流的患者给予质子泵抑制剂和莫沙必利治疗。对于观察组患者,其中每4小时对气囊上滞留物进行负压吸引,并用NaCl溶液10 ml冲洗,负压维持在60~80 mm Hg之间,并将吸引物放在一次性无菌痰液收集杯中。整个操作过程严格无菌操作。

1.3.3标本采集：对确诊VAP患者在1 d、3 d、5 d、7 d、9 d进行支气管镜取痰并进行细菌学培养。用四区划线法将标本接种在血平板和巧克力平板上进行培养,18~24 h后选取可疑菌落鉴定,采用API细菌鉴定系统。

1.4统计学处理：所有研究数据采用SPSS 19.0软件包进行分析,两组计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较用t检验；计数资料用χ2检验,P<0．05为差异具有统计学意义。      

2 结果

观察组患者VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间明显低于对照组(P<0.05),死亡率无统计学意义,详见表1。观察组VAP患者痰标本革兰阳性球菌检出率明显低于对照组,革兰阴性杆菌及真菌检出率与对照组比较无统计学意义,详见表2。      

3 讨论

3.1气囊上积聚物造成VAP的原因:人工气道的建立,改变了气道原有的结构,削弱了气道防卫屏障；使口腔护理变得更加困难；刺激咽部形成胃内容物反流；口腔鼻腔分泌物,胃反流物在气管插管气囊上形成“黏液湖”,便于细菌大量的繁殖［3］。在患者体位变动、呼吸幅度改变时,气囊压力可能会出现一过性的降低。此时,气囊上积聚的富含大量细菌的黏液会沿着气囊与气管壁的间隙流到下呼吸道引起肺炎。

3.2气囊压力的调节:气管黏膜的动脉灌注压约为30 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）,气囊压力过大可能造成气管黏膜缺血坏死,过小会造成气囊与气管黏膜之间的空隙加大,易于囊上黏液流到下呼吸道。Girou E的研究表明,气囊压力在20~30 mm Hg之间更加合适［4］。同时要定期用气囊压力表检测压力,防止气囊破损漏气。

3.3患者致病菌分析:本研究显示,观察组患者革兰阳性菌的检出率明显低于对照组。分析原因为：声门下吸引对阻止口咽部的阳性球菌向下呼吸道扩散,起到了一定的作用［5］。而革兰阴性菌和真菌的比较没有统计学意义,可能是因为ICU患者大量使用抗生素和激素,使体内菌群失调,一些条件致病菌趁机在下呼吸道内大量繁殖,使患者患病。

3.4声门下吸引的必要性:声门下吸引可以清除气囊上的“黏液湖”,使其进入下呼吸道的量明显减少,降低了细菌定植的概率。Leasure等人的研究认为：声门下吸引对早发和晚发VAP都有良好的预防作用［6］。Torres的研究发现：术后患者持续声门下分泌物吸引能够降低VAP的发生率,缩短ICU的平均住院时间和减少抗生素的使用［7］。本研究显示,观察组患者VAP发生率低、机械通气时间和ICU住院时间缩短,与文献的报道吻合。

综上所述,间断声门下吸引能够预防VAP,但是关于持续性与间断性声门下吸引的利弊,仍需进一步研究。　　

4 参考文献

［1］Augustyn B.Ventilator-associated pneumonia;risk factors and prevention［J］.Crit Care Nurse,207,27(4):32.

［2］American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388.

［3］史家欣,刘克喜,陈雪峰,等.声门下分泌物吸引对呼吸机相关性肺炎及细菌学的影响［J］.实用医学杂志,2009,25(11):1804.

［4］Giro E,buu-hoi A,Stephan F,et al.Airway colonization in long-sterm mechanically ventilated patients.Effect of semirecumbent position and continuous subglottic suctioning.Intensive Care Med,2004,30（2）:225.

［5］Lisboa T,Kollef MH,Rello J.Prevention of VAP : the whole is more than the sum of its parts［J］.Intensive Care Med,2008,34(6):985.

［6］Leasure AR ,Stirlen J ,Lu SH.Prevention of ventilator-associated pneumonia through aspiration of subglottic secretions: a systematic review and meta-analysis［J］.Dimens Crit Care Nurs,2012,31(2):102.

［7］Torres A,Ewig S,Lode H,et al.Defining,treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective［J］.Intensive Care Med,2009,35(1):9.