探讨纳洛酮在救治中度、重度有机磷中毒中的疗效

急性有机磷中毒在县级、地市级医院急诊科还是比较常见的疾病。由于对急性有机磷中毒的治疗方案、救治条件的不同,救治成功率在各地差异很大,其病死率可在10%以上［1］。现将2010年2月~2012年5月我院急诊科抢救室收治的57例中度、重度有机磷中毒患者的临床观察研究报告如下。

1资料与方法

1.1样本入选标准：①均是自服有机磷类农药；②均在6 h内送达我院（包括院外或外院洗胃后送达）；③血胆碱酯酶＜1 800 U(速率法检测正常参考值4 500~15 000 U)。

1.2样本排除标准：①有严重基础疾病者除外（肿瘤、结核或终末期慢性病）；②年龄＜14岁或＞65岁者除外；③同时服有其他农药或药物者除外；④到院12小时内死亡者除外。

1.3一般资料：2010年2月~2012年5月我院急诊科抢救室收治的有机磷类农药中毒患者共101例，符合入选条件的共57例，随机分为纳洛酮治疗组与对照组两组。治疗组27例，男11例，女16例，平均（55±7.9）岁；对照组30例，男11例，女19例，平均（58±5.8）岁。两组患者一般情况详见表1。

两组比较年龄、自服药物等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性

1.4治疗方法：两组每一个样本在确定诊断急性有机磷中毒后，立即按以下步骤进行抢救：①评估病情监测生命体征，有呼吸抑制者立即气管插管人工辅助通气；有心跳骤停者立即行心肺复苏术；②同时进行清水洗胃（电动洗胃机或催吐）直至洗胃夜回抽清澈无泡沫、农药味，心电监护、吸氧、导泻，急查胆碱酯酶等生化指标，建立两条静脉通路，根据治疗原则［2-3］早期、足量、持续给予胆碱酯酶复能剂氯磷定、抗胆碱能药物长托宁。治疗组：加用纳洛酮2 mg静脉推注，1次/2 h直至清醒或症状缓解，同时积极予以支持对症治疗。对照组积极予以支持对症治疗；③急诊行血液灌流+血液透析治疗［4］；④根据病情处理并发症及调整胆碱酯酶复能剂氯磷定、抗胆碱能药物长托宁［5］及继续血液灌流+血液透析治疗。

1.5统计学方法：所有统计分析使用SPSS18.0统计软件分析。计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者治疗效果比较：见表2。

3讨论

3.1有机磷中毒的机理：有机磷中毒主要通过抑制体内胆碱酯酶活性。失去分解乙酰胆碱能力，引起人体内生理效应部位胆碱酯酶大量蓄积，使胆碱能神经持续的过度兴奋，出现毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，引起呼吸衰竭、脑水肿，甚至死亡。

3.2纳洛酮的药物效力：纳洛酮是阿片受体特异拮抗剂（μ、κ、δ受体）而无激动活性。内源性吗啡样物质有3组：β-内啡肽类、脑啡肽类及强啡类，存在于脑组织、垂体及下丘脑中。它们在调节感知与运动、睡眠与觉醒、心血管功能与呼吸活动等方面均起着神经递质和调质作用。吗啡样物质与体内吗啡受体结合。吗啡受体不仅存在于中枢神经内，也存在于心、肺、肾、小肠等器官内，故可产生广泛的生理、病理效应。纳洛酮与吗啡受体的亲和力比吗啡或β-内啡肽大，能竞争阻止并取代吗啡样物质的作用。机体出现严重缺氧、酸中毒时大量释放β-内啡肽，加重机体脑组织缺血缺氧、呼吸抑制。纳洛酮能有效抑制β-内啡肽对机体产生的不利影响［6］。它可能通过以下途径作用：①逆转β-内啡肽所介导的心、肺、脑功能障碍使内脏神经放电增强、儿茶酚胺释放增加。②通过非特异性的非阿片受体作用，抗氧化、稳定肝溶酶体膜、抑制花生四烯酸代谢及血小板聚集，恢复Na+-K+-ATP酶功能，直接加强肾上腺β-受体的效应［7］。

3.3本次样本研究分析：从本次临床研究来看，两组在年龄、性别、自服药物、抢救介入时间及常规抢救操作无明显差异，而治疗组长托宁化时间、清醒时间、平均住院日，均有明显统计学差异明显优于对照组。两组间比较长托宁化时间（P<0.05，t=23.28）、清醒时间对比（P<0.05，t=14.34）、平均住院日对比（P<0.05，t=10.46）均有明显统计学差异，与许多同行临床报道相同［8-9］。两组出现大的差异分析原因可能为：人体处于应激状态尤其昏迷时，脑内β-内啡肽释放增加，加重中枢神经系统抑制，除先进行洗胃、应用胆碱酯酶复能剂及抗胆碱能药物、血液灌流+血液透析治疗外，静脉滴注纳洛酮能迅速通过血脑屏障阻断内啡肽的抑制作用，解除中毒患者呼吸循环抑制和中枢抑制作用，增强呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，改善缺氧、心肺功能，使患者迅速摆脱毒素的打击。这可能就是治疗组长托宁化时间、清醒时间、平均住院日高于对照组的主要原因。

本次研究还发现两组出院存活例数无明显统计学差异（P>0.05，χ2=0.018 6）。笔者观察到死亡病例有共性的地方：服用的均是剧毒类农药、自服药物的量＞250 ml、首次洗胃时间距离服药时间超过2 h、后期并发重症肺炎、中间期肌无力综合征或恶性心律失常，故分析可能与大量毒素吸收后对机体打击及严重并发症有关，与有些同行报道的一致［10］。

综上所述，在中度、重度有机磷中毒救治中使用纳洛酮能缩短长托宁化时间、清醒时间、平均住院日，但对出院成活率没有明显影响。

本次研究由于样本相对较少，且影响中度、重度有机磷中毒救治的因素较多没能全部分析，其结果可能有一定局限性。笔者也发现不同的实验模型、解毒药物及复能剂的选择、就诊时间、物理方法毒物清除的程度等等也可能会影响抢救结果。

4参考文献

［1］石汉文，佟飞，田英平.急性有机磷中毒的规范化治疗［J］.中华急诊医学杂志，2005,14（4）：351.

［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2011：925.

［3］任引津，张寿林，倪为民，等.实用急性中毒全书［M］.北京：人民卫生出版社，2003：433.

［4］严建坤.血液灌流联合血液透析治疗重症有机磷中毒的临床研究［J］.中外医学研究，2012,10（17）：71.

［5］刘宏营.长效托宁与阿托品治疗有机磷农药中毒的对比分析［J］.吉林医学，2011,32（29）：6133.

［6］杨松生，高林，陈宗宇.重度有机磷中毒并呼吸衰竭22例抢救分析［J］.中国基层医药，2008,15（2）：333.

［7］王琼，徐奇刚.纳洛酮抢救急性有机磷中毒应用体会［J］.泸州医学院学报，2009,32（5）：554.

［8］薛志云.阿托品联合纳洛酮在急性有机磷农药中毒救治中的疗效观察［J］.中国医药指南，2010,8（17）：115.

［9］段连强，杨冬梅.纳洛酮在急性有机磷中毒救治中的应用价值［J］.中国医学创新，2012,9（4）：131.

［10］冒勇.有机磷农药中毒76例并发症临床分析［J］.亚太传统医学，2008,4（12）：98.