华法林仍然是人工心脏瓣膜置换术后长期抗凝的唯一选择

越来越多的新型口服抗凝药物在国外上市,也即将在国内上市.与华法林比较,新型口服抗凝药具有剂量可预测性好、无需常规监测、药物和食物相互作用少、出血危险低等优势.但是,新型口服抗凝药物还不能代替华法林的所有适应证.2012年,美国食品药品管理局(FDA)和欧洲药品审评署(EMEA)相继针对达比加群发布了药物警示:人工心脏瓣膜置换术后的患者不能使用该药物预防血栓栓塞.FDA警示医生对于心脏瓣膜置换术后的患者应该立即停用达比加群并转换为有效的抗凝治疗,生物瓣膜置换术后抗凝治疗还没有相关研究资料.
    2012年底,第一个新型口服抗凝药物在瓣膜性心脏病患者进行的前瞻性临床研究宣布提前终止RE-ALIGN(therandomized,phase11studytoevaluatethesafetyandpharmacokineticsoforaldabigatranetexilateinpatientsafterheartvalvereplacement)是一项在人工心脏瓣膜患者进行的剂量探索的2期临床研究,从2011年12月开始,预计人选370例置人主动脉瓣或二尖瓣机械瓣膜的患者,比较3种不同剂量的达比加群(150,200,300mg,每日2次)与调整剂量的华法林.尽管该研究中选择了高于心房颤动卒中预防的剂量并根据血药浓度进行剂量调整,但结果显示:与华法林比较,达比加群组卒中、心肌梗死和瓣膜部位血栓的发生率更高.瓣膜置换术后达比加群组出血的危险也更高.
    2012年9月,加拿大医生Pric.等!曾经报道2例瓣膜置换术多年使用华法林非常稳定的女性患者,改用达比加群后发生了瓣膜部位血栓.其中机械性二尖瓣和主动脉瓣置换术各1例,均为50岁女性,长期接受华法林分别达5年和8年,期间没有发生过栓塞.在将华法林转换为达比加群(150mg,每日2次)后2}3个月,1例患者出现逐渐加重的呼吸困难人院,1例患者没有症状常规检查,均发现人工瓣膜部位的巨大血栓他们还发现,1例患者的部分激活的凝血活酶时间仅为}7s,没有达到有效的抗凝强度.2例患者均再次接受人工瓣膜置换术可见,人工心脏瓣膜置换术后患者的临床情况可能不同于非瓣膜病心房颤动和静脉血栓栓塞.目前,还不清楚是否因为达比加群剂量不足.美国胸科协会抗栓治疗指南推荐在人工瓣膜置换术后,主动脉机械瓣患者华法林的抗凝强度为国际标准化比值2.5(2.0一3.0),而二尖瓣机械瓣膜的患者应为国际标准化比值3.0(2.5一3.5)x'7.根据患者是否伴有其他临床危险因素,可能需要的抗凝强度更高.
    目前,新型口服抗凝药物的适应证主要为非瓣膜病心房颤动和静脉血栓栓塞性疾病的预防,在心脏瓣膜病患者还没有经过临床研究证实其疗效和安全性我们在为新型抗凝药物给抗凝治疗带来革命性变化而欢呼雀跃的同时,切记不要超适应证使用新型口服抗凝药物.
    参考文献
    1.De Caterina R,Husted S,Wallentin L. New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes:ESC working group on thrombosis-task force on anticoagulants in heart disease position paper[J].Journal of the American College of Cardiology,2012.1413-1425.
    2.Van de Werf F,Brueckmann M,Connolly SJ,el al. A comparison of dabigatran etexilate with warfarin in patients with mechanical heart valves:the randomized,phase Ⅱ study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement (RE-ALIGN)[J].American Heart Journal,2012.931-937.
    3.Price J,Hynes M,Labinaz M. Mechanical valve thrombosis with dabigatran[J].Journal of the American College of Cardiology,2012.1710-1711.
    4.Whitlock RP,Sun JC,Fremes SE. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2012,(2 Suppl):e576S-e600S.