红细胞体积分布宽度在心力衰竭疾病应用中的研究进展

　　心力衰竭(心衰)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段。其发病率呈逐年上升趋势，病死率高，预后差，已成为严重影响人类健康的重要问题。近年来红细胞体积分布宽度(RDW)在心衰疾病的严重程度分层和预后方面的预测价值逐渐被证实和接受。本文就近年来有关RDW在心衰疾病应用中的研究做一综述，以期更全面及时了解国内外对RDW在心衰疾病方面的研究进展。
　　1RDW既往在临床中的作用
　　RDW是反映血循环中红细胞大小异质性的参数，既往临床用途多限于不同类型贫血的鉴别诊断。特别是在缺铁性贫血患者中RDW值的诊断价值较大。如果患者表现为小细胞低色素贫血而RDW正常，基本可除外缺铁性贫血而考虑R_珠蛋白生成障碍性贫血。当炎症或恶性肿瘤组织严重受损时RDW值在正常范围可以排除缺铁性贫血。慢性血液透析患者如果使用EPO治疗效果差者，其中约50%与缺铁有关。RDW出现时间更早，灵敏度更高，可作为慢性血液透析患者铁缺乏的直接参考指标。目前已证实RDW还与肝脏疾病、营养不良、克隆肿瘤、骨髓转移瘤等密切相关。近年来，国外开展的多项大型的临床研究均发现RDW是心脑血管疾病的危险因子。且其与心脑血管疾病的预后密切相关，甚至可以作为一个辅助诊断指标。
　　2RDW在无心衰症状的冠心病患者中应用的研究进展一项对参与全国健康与营养检测调查的7556名居民的研究发现，红细胞分布宽度每增加0.1，发生冠心病风险的居民比例就增加1.38%。提示较高的RDW是未来冠心病风险的独立预测因子。早期检测RDW还能预测急性心肌梗死患者住院期间并发症发生的风险。有研究发现在既往有心肌梗死但未发生心力衰竭人群中，RDW是患者死亡及新发心力衰竭的独立预测因子i}u。一项对1796例急性冠脉综合征患者的研究也发现，RDW升高与患者发病6个月内的死亡或再发心肌梗死呈独立正相关。RDW在冠心病预后中的预测价值同样被证实。彭强等的研究结果发现在所有冠心病患者中，急性心力衰竭组RDW水平较心绞痛组增高(P<0.05);随着RDW的逐级增高，急性心肌梗死、急性心力衰竭的发病率逐级增高，冠心病患者病死率也逐级增高。
　　提示RDW可作为冠心病患者预后的独立预测因子。Cavuso等〔6〕对389例行冠状动脉造影的男性患者随访24个月的研究中发现人组时RDW水平仍是冠状动脉性心脏病患者全因死亡率独立的预测因子提示RDW对稳定和不稳定以及接受介人治疗的冠状动脉性心脏病患者的预后均有预测价值。
　　3RDW在急性心力衰竭中应用的研究进展
　　oh等的研究发现急性心肌梗死KillipII级及以上患者的RD+值明显高于KillipI级患者的RDW(13.75vs13.07,P<0.001)，但KillipII级、IQ级、N级之间的RDW的结果没有显著差异性推测RDW可用于判断急性心肌梗死心力衰竭的发生RDW作为急性心衰的独立的预测因子这一结果在Pascual-Figal等’5的研究中进一步得到证实。一项对100名急性心衰患者的RDW与心脏超声相关参数关系的研究发现:RDW是急性心衰患者左心室充盈压(LVEP)水平的独立预测因子(标准回归系数是0.431,P=0.001)。
　　在逻辑回归分析中发现RDW与NT一proBNP联合预测E/E'>IS,RDW具有额外的影响作用。说明RDW可作为一简易的标记物用于评价急性心衰患者增高的LVEP。而RDW水平和急性心衰患者长期不良预后之间的关系同样在试验中得到印证。一项对628例急性心衰患者跟踪随访的研究〔’中发现:在长期随访中，较高基线RDW值(中位数水平以上)与低生存率相关，且这个关联不受血红蛋白和贫血等因素的影响。这些与RDW在慢性心衰中得出的结论不同，提示RDW在急性心衰中的作用可能还有其他途径，但具体尚不明晰，还需要更多的研究来明确。
　　4RDW在慢性心力衰竭应用中的研究进展
　　Felker等s〕对来自CHARM研究中2679例慢性心衰(CHF)患者的常规实验室检查资料进行系统回顾性分析，结果发现在36个实验室指标中，高RDW与预后(死亡或心力衰竭再住院)的相关性最高，高RDW'是患者预后的最强的独立预测因子之一。为了验证以上结论，他们对Duke数据库中的2140例心衰患者进行队列研究，该结果得到再次证实—RDW是全因死亡独立预测因子。Allen等对心衰出院患者生活质量功能分级的等级研究中的数据进行分析，再次确认RDW是慢性心衰患者预后(死亡或再住院)的独立预测因子。国内的一些研究也进一步印证了血浆RDW水平可作为CHF患者心功能危险分层及预后的预测指标江,s-z2[。近年来张洋等[23」分析了464例心衰患者的RDW与NT一proBNP的关系，发现二者高度相关(0.637,P<0.001)。提示RDW可作为诊断心衰及判断预后的标志物，是NT一proBNP的有力补充。左室重塑作为慢性心力衰竭发生的机制逐渐被人们所重视。一项RDW与左室重塑之间相关性研究发现:CHF组RDW高于对照组(P<0.01);CHF组内随着NYHA级别的增高,RD}V逐渐升高(P<0.05);RDW与左室舒张末期内径(LVEDD)呈正相关(:二0.759,P<0.01);与左室射血分数(LVEF)呈负相关(:二一0.743,P<0.01)。提示RDW是心功能受损的敏感指标，与心功能状态和左室重塑有明显的相关性，推测RDW检测可对不同程度的CHF患者进行评估，对指导CHF治疗，评价预后均具有重要临床价值。
　　5RDW在心力衰竭中作用机制的研究进展
　　RDW反映了循环中红细胞大小的异质性。在无效性红细胞产生增多(如铁缺乏、维生素BIz或叶酸缺乏及血红蛋白病)、红细胞破坏增加(如溶血)或输血后RDW典型增宽。作为心衰预后因子的指标，RDW可显著独立预测患者的病死率和发病率，但目前基本机制还不清楚，可能与营养不良、I肾功能不全、肝淤血、炎症反应有关，也可能与神经体液激活有关;，RDW可能代表了复杂的病理程序的整合过程。①营养不良和肝淤血。慢性心衰患者由于药物对胃豁膜的刺激、胃肠道淤血以及多伴有肝淤血，使得摄人和吸收红细胞生成物质如铁、叶酸、维生素BIz等减少，加之肝脏合成转铁蛋白的减少，出现贫血及组织器官缺氧的症状，促使红细胞系统代偿增生加快，部分有核红细胞及网织红细胞提前进人外周血中，表现为RDW升高。再有肝功能障碍时，其血浆脂蛋白代谢发生障碍，后者可引起红细胞膜结构改变而导致红细胞形态异常而升高RDW。研究发现营养不良的标志物胆固醇同样与RDA"显著相关，这提示营养不良也可能是一种机制。②炎性细胞因子的作用。一项对3845例门诊患者常规化验结果的研究发现，随着RDW水平的逐级增高，hs一CRP,ESR水平也相应增高，他们还发现多种炎症细胞因子可以使骨髓红系干细胞对EPO产生抵抗，削弱EPO在红细胞生成及成熟过程中的作用，因而造成细胞凋亡增加、生成减少、成熟不充分以及膜不稳定，使红细胞尚未成熟而提前释放人血，使红细胞大小不一，形态变异性增大而升高了血浆RDW。另外由于EPO减缓细胞凋亡作用的减弱，使得释放人血的红细胞破坏增多，导致红细胞无效生成增多也可能为RDW增高的因素之一。提示炎性细胞因子可能导致了RDW的增高。③神经内分泌系统的激活。心力衰竭可激活神经内分泌系统，导致血液中去甲肾上腺素、血管紧张素n等血管收缩激素水平升高及肾脏缺血，这些神经介质可以通过促进EPO的生成而刺激红细胞增殖，导致RDW升高〔z,]④肾功能减退。慢性心力衰竭患者常合并肾功能减退、衰竭发生。而慢性肾功能不全时多有EPO分泌减少，从而导致RDW水平的逐渐升高。⑤心衰时多有LVFP的增高，推测RDW升高可能与LVFP有关。
　　6总结与展望
　　多项研究表明RDW在急性心衰、慢性心衰和冠心病无合并心衰的人群中与病死率、发病率显著相关。提示RDW对上述人群的长期预后具有预测价值。由于RDW检测简捷方便，不增加额外费用，故其有潜力成为心血管疾病特别是心力衰竭患者预后的评估和危险分层的新指标。但是，RDW对心血管疾病预后预测作用机制尚未完全明确，可能是通过比如炎症、贫血、神经内分泌激活、’肾功能不全、肝淤血、细胞膜不稳定等因素介导的。虽然，RD}%不是一个治疗目标，而是一个评估疾病风险和预后的指标，但是通过对RDW与心血管疾病关系的深人探讨，可以更好地从新的方面去探讨相关的病理生理机制，以寻找新的心血管疾病干预靶点。
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