急性冠脉综合征的急救护理进展

　　急性冠状动脉综合征(ACS)系不稳定的斑块破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱，可分为急性心肌梗死(AMI)和不稳定型心绞痛(UA)两种类型。急性冠脉综合征是国际公认的急性心血管疾病，病情变化快、预后不好、病死率高。所以对其的急救特别重要，临床上已对ACS治疗和护理进行过深入的研究[1-2]。笔者旨在综述急性冠脉综合征的急救护理，现报告如下。

1　ACS的病因ACS的发生机制在于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板黏附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，与此同时会伴随有血管痉挛，从而使得血管腔明显狭窄，严重者会完全堵塞，最终导致心肌缺血缺氧，严重时会有心肌坏死发生，具体会有胸痛、胸闷、心律失常、心力衰竭甚至猝死的临床表现，由于阻塞程度和机体代偿的差异，产生了不同的后果。ACS合并糖尿病的患者其临床表现不典型，致死性并发症多，预后不良[3]。

2　ACS的发病特点ACS每年的冬季为高发季节，最低为夏季，日变异高峰出现在6∶00～12∶00时间段，最低为0∶00～6∶00时间段，心肌梗死的发展与季节和24h时间变化有着密切关系。ACS表现为连续变化的病程，护士必须密切观察病情，及早发现病情变化，及时采取相应的急救处理，从而减少AMI和死亡率的发生。

3　ACS的急救与护理

3.1　急救措施：一旦明确为ACS诊断，第一时间启动绿色通道急救流程，联合心内科、急诊科、介入科、CCU、心电图科、检验科等多个科室，建立一种程序化、规范化的急救护理路径，确保绿色通道的畅通无阻，使抢救、检查和术前准备所用时间减少到最少[4]。对所有诊断为ACS的患者，应绝对卧床休息，立即取仰卧位，迅速建立有效静脉通路，急救中尽量选择左上肢静脉留置针;进行心电监护和12-导联甚至18-导联心电图检查，现场采血进行心肌标志物检查，立即将血标本加盖绿色通道专用章，送检验科进行实验室检查，血标本送检30min后，立即追踪检验结果，为医生的施救提供科学的依据，使其及早制订切实有效的救治方案。氧气吸入(3～5L/min)，备好药品及急救物品，进行MONA治疗，即给予：吸氧(O)、硝酸甘油(N)舌下含服、阿司匹林(A)300mg嚼服、吗啡(M)静脉注射[5]。吸氧可以迅速改善患者心肌缺血的症状;急救过程中患者胸痛剧烈，迅速遵医嘱予肌内注射吗啡2～5mg，其目的是保护心肌和控制梗死范围，还能够纠正心律失常。ACS患者病情凶险，变化快，并发症随时出现，护理人员应该密切观察生命体征和SaO2 变化，发现频发室性早搏、室颤等危及生命的恶性心律失常或心源性休克，立即配合医生进行抢救[6]。3.2　急诊溶栓的护理：在不具备心脏介入治疗条件的基层医院，溶栓治疗是急性冠脉综合征的主要治疗方法。大量的研究和实践证明急性心肌梗死在发病6h内为溶栓治疗的黄金时间，力争患者在入院0.5h或发病最初1h黄金时间内尽早开始急诊溶栓治疗[7]。患者入院后立即完善血常规、血型、凝血功能、血实验室检查及配血等相关检查，应用溶栓药物前即刻嚼服阿司匹林300mg，以后100mg/d长期口服。按医嘱迅速、准确、安全地输入尿激酶150万U溶于0.9%NaCl溶液100ml中30min内静脉滴注完成，低分子肝素5000U腹壁皮下注射每12小时1次，持续5～7d。在滴注药物1h、2h、4h、6h、8h、12h复查1次(16导联)心电图，每隔2小时测心肌酶谱及其同工酶、凝血酶原时间[8]。出血是溶栓治疗最常见的并发症，密切观察有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血、咯血、呕血，观察大小便、颜色、意识、血压，询问患者有无腹胀、腹痛、便秘，及早发现出血先兆，特别要关注颅内的出血征象[9]。护理人员要掌握溶栓的适应证、禁忌证，密切观察患者生命体征变化，尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化更为明显[10];及时准确地判断是否发生了室颤，一旦发生，立即报告医生，并配合医生给予电复律、电除颤、行有效心肺复苏(CPR)的治疗措施，保证患者能够得到及时的救治。3.3　急诊介入治疗的配合：急诊介入治疗最适宜手术时间是胸痛发作后4～6h，医务人员应争分夺秒尽量缩短患者入院至送导管室的时间，为抢救更多的濒死心肌赢得宝贵时间[11]。陆夏凯等研究报道ACS患者在检查、诊断、运送、治疗、护理过程使用绿色通道[12]，优化临床护理路径，使患者从进入医院急诊室到首次球囊扩张的时间(D-to-B)<90min。邱芙蓉等报道[13]，40min内完成术前准备、术前检查，患者在吸氧和心电监护下由急诊护士和医师送入心导管室，全过程使用绿色通道。对行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者应迅速做好术前各项准备，急查血常规，血凝全套、心肌酶谱，嚼服肠溶阿司匹林0.3g，口服氯吡格雷片300mg，备齐各种抢救器材，如吸氧装置、心电监护仪、除颤机、球囊反博仪，临时起搏器、吸痰器等，同时备好各种抢救药物，确保设备和仪器性能良好，并置于方便易取处。在用静脉留置针穿刺时，应选择左上肢，为可能经右侧桡动脉进行急诊PCI的患者做了很好的准备[14]。术中严密监测有创血压、无创血压、心率、心律及病情，有异常时及时处理。梁莹报道在经皮腔内冠状动脉成形(PTCA)术中、术后常并发低血压和血管神经性迷走反射[15]。

4　心理护理急性冠脉综合征

(ACS)作为一种身心疾病，心理状况的好坏直接影响疾病的发生和转归。患者对疾病知识和病程发展转归结局预后都缺乏了解，ACS起病急，突然反应强烈，发病时常有濒死感，心理产生巨大的恐惧感。护理人员应向患者介绍ACS的病因和发病特点，疾病相关的知识，让患者了解自身病情，以便有的放矢地改善患者的身心症状，护士采用倾听、解释、鼓励、建议等技巧缓解患者的焦虑与抑郁情绪[16]。蔡冬芳针对ACS患者不同的心理状态、年龄、性别、受教育程度、心理状况、心功能情况等不同[17]，心理干预的内容也略有不同，应因人而异制订各种健康教育计划[18]。林梅香等和谌绍林等报道[18-19]，有针对性的健康教育是预防冠心病发生发展的关键，通过心理护理干预措施的实施，有效地提高ACS患者的生活质量。

5　小结

按照急性冠脉综合征患者的急救护理常规对ACS患者进行急诊救治，保证抢救、诊断、治疗护理的顺利开展。在急救的过程中，应该重视对ACS患者的心理护理，在好发季节前采取积极措施将不利因素去除掉，达到降低ACS的发病率的目的。为患者提供高效优质护理服务，提高患者的生存率、舒适度和满意度[20]。现阶段急性冠脉综合征治疗技术日新月异，心血管疾病治疗护理范围较以前有所扩大，患者对护理提出的要求越来越高。护理人员心态要平和，熟练掌握心血管疾病专业知识，娴熟的业务技巧，做好急性冠脉综合征患者的护理，并达到满意的效果[21]。

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[收稿日期：2013-11-12　编校：徐强]