低分子肝素钙治疗合并颈动脉颅外段狭窄的急性脑梗死疗效观察

　　脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60% ～80%，且具有致残率高、致死率高等特点。颈动脉狭窄是脑梗死的主要危险因素之一，对脑梗死的严重性和复发均有较大的影响。笔者近年来采用了低分子肝素钙治疗合并有颅外段颈动脉狭窄的急性脑梗死患者，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：2011年1月～2013年6月收治急性脑梗死患者100例，随机分为治疗组和对照组。治疗组50例，男26例，女24例，年龄51～75岁，平均(61.3±11.1)岁;对照组50例，男25例，女25例，年龄50～74岁，平均(62.2±12.2)岁，两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。1.2　入选标准：①符合1995年全国第4次脑血管会议通过的急性脑梗死诊断标准[1];②脑梗死的发病时间介于6～72h之间，并有明显的神经功能缺失的定位体征，入院前都没有经过抗凝、溶栓、降纤等治疗;③首次发病或既往有脑血管意外病史，但此次发病前无后遗症;④所有病例均经头颅CT和MRI扫描确诊，都进行了血常规、血实验室、心电图等常规检查;⑤颈动脉狭窄程度可以依据血管超声结果来判断，颈内动脉狭窄程度在30%以上。1.3　排除标准：排除有低分子肝素钙过敏史的患者;排除年龄在80岁以上的患者;排除新近有出血、血小板、凝血功能异常或手术史的患者;排除有严重心、肺、肝肾、血液系统疾病的患者。1.4　方法：对照组给予常规的防治脑水肿、抗血小板聚集、维持水电解质平衡、预防感染等治疗措施，并根据患者的具体情况给予血压、血糖、血脂等方面的管理。治疗组在对照组常规治疗的基础上给予低分子肝素钙注射液(速碧林，葛兰素史克公司)4100AxaIU皮下注射，2次/d，间隔12小时，连用5d。通过住院或门诊随访3个月内患者神经功能缺损评分以及药物不良反应情况。1.5　观察指标和疗效评定：应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估治疗前后两组患者的神经功能缺损程度，并计算神经功能缺损积分的改善率，评定疗效。根据1995年全国第四届脑血管病学术会议《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》进行神经功能缺损评分[2]：基本治愈：神经功能缺损程度评分减少91% ～100%，病残程度为0级;显著进步：神经功能缺损程度评分减少46% ～90%，病残程度1～3级;进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%;无变化：神经功能缺损程度评分减少<18%;恶化：神经功能缺损程度评分增加>18%以上。1.6　统计学处理：采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　治疗前后两组患者的神经功能缺损评分比较：治疗前两组患者NIHSS评分差异无统计学意义;治疗后两组的NIHSS评分较治疗前有大幅度降低，治疗组NIHSS评分改善程度较对照组有明显高出，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。2.2　两组临床疗效比较：治疗后治疗组和对照组总有效率分2.3　不良反应：所有病例均完成治疗，治疗组出现1例皮下淤斑、l例血小板轻度减少，临床予密切观察，疗程结束后症状自行缓解，两组均未见颅内出血和消化道出血等不良反应。

3　讨论

颈动脉硬化是脑血管病重要的危险因素之一，随着颈动脉硬化日益加重，动脉内斑块厚度达到一定程度即可引起颈动脉狭窄。从机制上分析，颈动脉狭窄引起缺血性卒中主要有两个方面：①狭窄远端脑血流低灌注状态：因为颈动脉狭窄越重，狭窄处血流加速度越快，远端血流下降越明显，所以脑血流低灌注状态越严重，从而造成血管远端栓子清除能力的下降，容易导致脑梗死发生。另外，狭窄段血流加速度越高，相对于斑块的血流切应力作用越大，越容易导致斑块表面破裂并形成新的血栓。②斑块脱落形成栓子造成颅内动脉栓塞：有研究表明，脑梗死病情的严重性与脑梗死的早期复发有着很大的关系，而脑梗死的早期复发又与颈动脉硬化和狭窄有关很大的相关性。易兴阳等研究结果也表明颈动脉粥样硬化的严重程度、颈动脉颅外段狭窄的程度以及斑块的类型是脑梗死复发的危险因素[3]。低分子肝素具有抗凝、降纤、防止血小板聚集、降低血黏度的作用，能有效地抑制凝血过程，具有安全性高、应用方便、无需监测凝血功能等优点。本研究精心选择合并有颈动脉狭窄的急性脑梗死患者进行低分子肝素抗凝治疗，本研究果表明，治疗后低分子肝素钙组(治疗组)神经功能缺损改善更为显著(P<0.05)，治疗组总有效率较对照组明显增高(P<0.05)。研究中发现低分子肝素钙治疗后1例皮下淤斑、1例血小板轻度减少，疗程结束后症状自行缓解，两组均未见颅内出血和消化道出血等不良反应。提示低分子钙是安全的，但治疗过程中仍需注意监测有否有出血倾向及血小板计数。综上所述，低分子肝素钙治疗合并有颈动脉颅外段狭窄的急性脑梗死疗效明显，安全性较高，且不良反应少，值得临床进一步推广使用。但是本研究未能对颈动脉斑块稳定性进行评估，亦未能按颅外段颈动脉狭窄程度进行分组比较，入选病例较少，且未采用盲法评估，随访时间不长，不良反应观察的指标较少，降低了结论的可信性。据此，需要大样本、双盲、对照研究来进一步证实低分子肝素钙治疗合并有颈动脉颅外段狭窄的急性脑梗死疗效和安全性，从而提供高质量的循证医学证据。

4　参考文献

[1]　中华医学会神经科学分会，神经外科学分会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

[2]　中华医学会神经科学分会，神经外科学分会.临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381.

[3]　易兴阳，潘光强，余昌明，等.颈动脉粥样硬化与脑梗死复发的关系探讨[J].中华神经科杂志，2002，35(2)：68.

[收稿日期：2013-10-15　编校：潘宏竹]