钻孔引流术治疗高龄脑出血

　　高血压脑出血是老年人致死致残的主要原因之一，自2008 年1月～2012年12月对186例高龄高血压脑出血患者钻孔引流术治疗，取得较满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组186例患者，男115例，女71例，年龄 65～82岁，平均73.8岁。Glasgow评分3～5分26例，6～8分89 例，9～12分71例。发病至手术时间3～6 h 55例，～24 h 99例，>24 h 34例。出血部位脑叶出血37例，基底节出血110例，丘脑出血39例。血肿量>30～50 ml 71例，血肿量>50～80 ml 73例，血肿量>80 ml 42例。出血破入脑室57例。所有患者均有长期高血压病史。 1.2 手术方法：所有病例均经CT检查确诊，依据CT确定血肿最大层面，选取血肿中心为穿刺点，局部麻醉后切开头皮 3.0 cm，颅骨钻孔，14 F带多个侧孔硅胶引流管置入血肿腔，20 ml注射器轻轻抽吸血肿，首次抽吸量约为1/5～1/3，引流管接引流袋挂于床下，血肿腔内注入尿激酶2万U，夹闭2 h后开放引流管，2次/d，复查CT残余血量<10%可拔除引流管，引流管一般放置3～7 d。术后予以调控血压、降颅压等综合治疗。

2 结果

血肿完全排空109例，残余血肿10～20 ml 77例，死亡29例(15.6%)，术后6个月随访，功能恢复按ADL分级法，Ⅰ级46 例，Ⅱ级56例，Ⅲ级34例，Ⅳ级16例，Ⅴ级5例。

3 讨论

高龄高血压脑出血患者全身状况差，多合并糖尿病、冠心病、心肺功能下降等其他系统疾病或既往有中风病史，给治疗带来很大困难。内科保守治疗死亡率高达70%～80%，且内科治疗存活病例中绝大多数为轻型病例，重型多数死亡[1]。脑出血后血肿吸收需要很长的时间，新鲜血液本身对脑组织毒性低，而析出的血浆成分和细胞裂解产物对周围脑组织的刺激是造成脑水肿加重的重要原因。血肿压迫周围脑组织，引起脑组织灌注压下降，使血肿周围脑组织缺血，持续的脑缺血使脑水肿进一步加重，从而形成恶性循环，缺血严重时，缺血区脑组织液化坏死，导致神经功能不可逆转。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越重，范围越大。因此，应尽早手术，清除血肿，降低血肿腔压力，打破恶性循环，阻止脑水肿的恶性发展，使出血后的脑组织功能得到最大限度的恢复[2]。传统的开颅手术方式损伤大，对于高龄患者难以耐受，近年来，随着脑出血临床研究的深入及微创技术的发展，微创治疗脑出血已经成为脑出血的主要治疗方法。与传统的开颅手术相比，微创的钻孔引流术具有创伤小、恢复快、操作简便、易于接受等特点。锥颅血肿引流术的缺点在于术中无法完全躲避硬脑膜及脑表的血管，有造成血管损伤或拔管后再出血的风险。笔者采用的颅骨钻孔引流术，术中头皮小切口，颅骨钻孔，显露硬脑膜和脑表，直视下穿刺脑表，能完全避免损伤硬脑膜和脑表的血管。钻孔引流术在高血压脑出血治疗中的应用得到广泛的认同，为提高手术的成功率，应注意以下几点[3]：①术前选择好适应证，对于已经深昏迷、双侧瞳孔散大、去脑强直及其他系统严重疾病者，不建议手术治疗。②术中定位准确，最好术前做定位头部CT，避免术中定位不准确，反复穿刺，引起脑内出血。③术中避免用力抽吸，防止负压过大损伤脑组织，引起新的出血。④术中抽吸血肿量适当，首次抽吸量约为血肿总量的1/5～1/3，其余待注射尿激酶溶解后引出。因为脑出血急性期只有大约1/5量为液态，其余为血凝快。⑤手术时机宜在发病3～6 h以后，高血压脑出血一般在出血30 min左右形成血肿，出血常在1～2 h内达到高峰，出血一旦停止后，再出血的可能性很小，再出血率占全部高血压脑出血患者的0.8%～3%，这为高血压脑出血的钻孔引流术提供了强有力的理论依据。一项108例幕上皮层下或基底节出血> 30 ml随机对照研究表明，出血8 h内接受手术治疗的预后明显优于内科治疗组。有人主张亚急性期或慢性期手术，理由是病情稳定，手术死亡率低，但脑出血死亡的患者75%～84%是在发病后 3～4 d内，故延期手术不能降低总死亡率[4]。采用颅骨钻孔引流术治疗高龄高血压脑出血患者提高了患者的生活质量，降低了死亡率，简便易行，适宜在基层医院开展。

4 参考文献

[1] 饶明俐.脑出血的病例与临床及治疗进展[J].吉林医学,2003, 24(2):101.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:864.

[3] 那 辉,王运杰,葛玉林.微创血肿清除术治疗中等量基底节区脑出血疗效分析(附82例报告)[J].中国社区医师,2011,17(13):21.

[4] 杜 伟,范存刚,张庆俊.解读2010年美国心脏协会/美国中风协会《自发性脑出血诊疗指南》[J].中华神经外科杂志,2011,27(10):1074.

[收稿日期：2013-10-23 编校：苏建东]