高血压脑出血患者手术治疗时机及预后分析

高血压脑出血是严重危害人类健康的疾病之一，也是基层神经外科常见病和多发病，发病后具有高致残率、高死亡率的特点，其病死率在脑血管病中居首位［1］。本研究回顾性分析了我院对高血压脑出血患者进行外科手术治疗的方法及结果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2009年1月~2012年1月在我院住院治疗的高血压脑出血患者127例作为研究对象，所有患者按照手术时间发与病时间差值划分为A、B、C三组，划分标准为：A组:手术在脑出血7 h内进行手术；B组：手术在脑出血7~24 h间进行手术；C组：手术在脑出血24 h以上进行手术。三组患者在年龄、性别、出血量及GCS评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

1.2手术方式：对脑出血量在70 ml以下、GCS 6分以上且瞳孔无散大的患者，在全身麻醉的状态下进行小骨窗开颅清除手术，使用窄脑压板于患者脑功能哑区将脑组织进行分开至血肿腔或侧裂分开至血肿腔，进行最大可能的血肿清除手术；对脑出血量>70 ml、GCS 6分以下且查患者瞳孔散大的患者，在全身麻醉状态下进行开颅血肿清除手术并进行骨板减压术，使用窄脑压板分开血肿最近脑功能哑区组织，将血肿大部分进行清除；对脑室铸型或脑室出血患者，进行单侧或者双侧的脑室穿刺置管引流手术，患者置管成功以后清洗血肿部位，并进行适当的轻度负压抽吸。手术结束后，经引流管注入2万U/d的尿激酶。三组患者均在手术后进行常规性的脱水、止血、预防感染以及预防应激性溃疡、神经营养治疗，同时严密控制患者血压，使其保持在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3 kPa）左右，避免由于患者的血压的波动，引起继发性的脑出血。

1.3观察指标：所有患者治疗结束后进行12个月的随访，观察患者的生活自理能力恢复情况，并进行VDL分级评定：Ⅰ级：患者恢复正常的生活；Ⅱ级：患者可独立生活或生活部分恢复正常；Ⅲ级：需要协助才能行走；Ⅳ级：患者卧床休息，但意识清晰，具备一定思维能力；Ⅴ级：患者处于植物生存状态。

1.4统计学处理：采用SPSS 17.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，等级资料采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

三组患者随访1年后ADL状况比较：见表2。

3讨论

3.1治疗时机对预后的影响：高血压脑出血手术指征比较统一，但关于手术时机的选择临床分歧则较大。部分学者认为过早进行血块清除可能造成患者脑内再次出血的发生，影响患者预后。国内学者王忠诚在对多所医院的大量高血压脑出血患者手术结果研究后认为，对有条件的患者应当进行早期或超早期的手术清除血块［2］。患者出血后在20~30 min左右形成血肿，此时出血自动停止，6 h后血肿周围组织出血水肿，且随着时间的推移，病情将逐渐加重。发病12 h左右，坏死部位与出血相融合，产生病理生理改变及毒性反应，对患者大脑产生不可逆的损伤。也有研究认为发病6~24 h内手术效果较好［3］。此时手术能减少再出血风险、避免脑水肿高峰期及尽量减少血液毒性作用。本次研究表明在患者高血压脑出血7 h内治疗效果要显著优于7~24 h以及24 h以上患者，提示对高血压脑出血及早的进行治疗是预后的关键因素，且7 h内效果最佳，7~24 h效果一般，24 h以上效果最差。笔者分析得出这样的结论可能与本研究中以中大量脑出血患者为主，对于出血量较大的患者，尽早手术降低致死性颅内高压显然对改善预后有所帮助。

3.2手术方法：目前临床上对于高血压脑出血外科手术治疗方法颇多，包括大骨瓣开颅、小骨窗开颅、神经内镜以及血肿穿刺置管引流术（包括硬通道和软通道）等。关于手术方式的选择目前尚无统一定论，具体手术方式的选择应依据患者的实际情况而定。对血肿量较少，患者昏迷指数评分较高的患者，采用置管血肿引流手术+尿激酶溶解可获得较好的手术疗效，其具有创伤小、操作简单方便、并发症低的特点；对出血量少，部位浅及年龄偏大的患者，应尽可能地选择小骨窗开颅手术，利用显微镜进行操作，其具有止血彻底、减压充分的特点；而对于出血量大并破入脑室，以脑室积血和脑积水为主的患者，可进行单纯的脑室外引流术，可有效减少脑疝发生率及降低病死率；若患者的丘脑血肿较大，可进行椎颅血肿碎吸术清除血肿快，但由于患者病情严重，可能造成较高的并发症、致残率及致死率；对于神志中度昏迷以下的患者，或合并短时间内进行性脑疝伴颅内高压症状明显的患者，宜行大骨瓣开颅血肿清除术，术中视情况决定是否去除骨瓣，手术的目的在于迅速降低致死性颅内高压，尽快恢复脑血流灌注。

3.3手术中的血肿清除程度：Quresh研究认为手术过程中过多的清除血肿可导致出血部位失去压迫，极易发生术后的再出血［4］。而Zazulia认为残留在脑部的血肿及血肿周围的缺血区域对脑部神经功能易造成压迫，且血肿的崩解产物及炎性介质可能对周边脑组织造成继发性的损伤，因此认为应当通过外科手术的方式尽可能的清除，提高预后［5］。本研究中无论采用何种手术方式，均尽量提高对患者血肿的首次清除率，研究中并未观察到由此导致的再出血增加，这可能与术后强调对血压强化控制有关。同时笔者观察到提高血肿的首次清除率，有助于减少尿激酶注入次数、减轻脑水肿持续时间，使患者较早转入康复治疗阶段，从而改善其预后。

综上所述，高血压脑出血发病病情危重，尽早进行外科手术是提高预后的关键所在。手术方式应当根据患者的昏迷程度、出血部位、出血量进行恰当选择，术中应尽可能地清除血肿。

4参考文献

［1］张彬.高血压脑出血的外科治疗进展［J］.医学综述,2007,13(4)：288.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998：686-690.

［3］王建清，陈衔城，吴劲松，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(1)：21.

［4］Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.N Eng J Med，2001，344(19)：1450.

［5］Zazulia AR，Dirrnger MN，Derdeyn CP，et al.Progression of masseffect after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke,1999,30(6)：1168.