溶栓后早期PCI术中应用替罗非班的临床研究

通讯作者：卢竞前在不能实施急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)治疗急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST elevation myocardial infarction， STEMI)时， 溶栓后早期PCI已经成为一种可以选择的治疗模式。为了更好地使罪犯血管的微灌注得以保障，笔者在云南省内4家三级医院进行了溶栓后早期PCI时常规使用替罗非班的研究，现将结果汇报如下。

1资料与方法

1.1病例选择：入选个旧市人民医院、云南省第三人民医院、云南圣约翰心脏病医院、昆明市第一人民医院四家三级医院心内科2010年2月~2012年2月经临床确诊为初发的STEMI患者，对溶栓后间接表现成功的患者在溶栓后4~24 h内行PCI治疗，具体入选标准为：①胸痛持续≥30 min，心电图ST段在2个或2个以上相邻导联有弓背样抬高>0.1 mv;②年龄70岁以下;③发病时间在12 h内或超过12 h在24 h以内但仍有胸痛的;④无溶栓禁忌证;⑤在溶栓后3~24 h内完成介入治疗。排除标准：继发性心脏破裂、心肌穿孔、腱索断裂和严重瓣膜病，严重肝、肾功能不全，溶栓禁忌证，造影剂过敏，未行溶栓和介入治疗者。患者入院后根据当时实际治疗情况分为溶栓后早期PCI使用替罗非班组(A组，52)和单独溶栓后早期PCI组(B组，54例)，两组患者年龄、性别、梗死部位、心功能分级、发病至就诊时间等临床特征见表1。

1.2治疗方法：患者入院后CCU监护，常规记录18导联心电图，按心肌梗死临床路径常规治疗，溶栓后早期PCI为在入院后立即嚼服阿期匹林及氯吡格雷各300 mg，静脉滴注肝素3000~4 000 U后，应用rt-PA 100 Mg(艾通力，27例)或瑞替普酶10+10IU(派通欣，79例)药物溶栓，排除90 min内间接溶栓指标提示溶栓失败采取补救性PCI，不纳入本组，对于间接溶栓指标提示溶栓成功的，在溶栓后4~24 h内进行冠脉造影，对适合干预的罪犯狭窄血管或TIMI血流≤2级的则行介入干预，必要的应用主动脉内球囊反博装置(IABP)及血栓抽吸导管，手术成功标准为罪犯血管残余狭窄≤30%和TIM血流2~3级。溶栓后早期PCI使用替罗非班组为在介入治疗前常规通过指引导管给予20 ml的替罗非班，其余程序同前。

1.3观察指标：比较两组介入前后TIMI血流情况及心肌灌注染色情况(TMP)，TMP根据Gibson等方法分为4级。比较两组基线及30 d时左室功能情况，并观察两组30 d内出现死亡、再梗死、脑卒中、再发心肌缺血复合终点及出血事件。

1.4统计学处理：采用SPSS11.5统计软件包。其中计量资料以均数±标准差(x±s)表示，行t检验分析，计数资料以百分比表示，行χ2检验分析。以P<0.05为差异有显著性，

2结果

2.1两组入院时年龄、性别、合并危险因素、血管狭窄情况等临床基线情况差异无统计学意义(P>0.5)。见表1。

表1两组入院时基线比较

一般情况A组(n=52)B组(n=54)P值年龄(岁)61.5±12.862.2±11.40.48性别(男/女)41/1145/90.32高血压[例(%)]21(41.1)21(39.4)0.65糖尿病[例(%)]13(23.9)14(26.8)0.73血脂异常[例(%)]18(34.9)21(38.5)0.68现吸烟[例(%)]10(33.4)11(39.4)0.81收缩压(mm Hg)136.6±18.4134.2±18.80.74心率(次/min)76.9±16.275.8±16.90.35从溶栓后到干预

时间(h)5.5±2.34.9±1.90.32罪犯血管前降支[例(%)]23(45.6)26(47.1)0.08回旋支[例(%)]7(14.6)3(5.6)右冠脉[例(%)]21(39.8)25(46.7)血管病变支数[例(%)]1支血管狭窄34(66)35(63)0.32支血管狭窄 15(27.8)15(27)3支血管狭窄5(9.2)6(10)血管狭窄程度(%)82.8±16.781.5±21.70.14有血栓征象[例(%)]34(66.8)32(57.1)0.09

根据冠脉造影的直接溶栓结果评价，发现约有10%~15%的患者溶栓未成功但间接指标提示成功，显示了作为金标准的冠脉造影的准确性的重要性。对介入前后的TIMI血流分级和心肌灌注TMP 2~3级比较，从表2可以看出，以溶栓后TIMI血流>2级为成功标准，两组均有80%以上的溶栓成功，组间差异无统计学意义(P>0.05)，完成介入治疗后的最终结果两组TIMI血流3级的也分别达到了87%和84%，差异无统计学意义(P>0.05)。但从反映心肌微循环指标的TMP看，虽介入前两组无显著性差异，在介入治疗后A组有96.4%的TMP 2~3级，明显高于B组的75.5% TMP 2~3级，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2两组冠脉造影及介入完成后情况比较[例(%)]

级别A组(n=54)B组(n=56)P值冠脉造影时罪犯血管TIMI血流情况0级5(9.2)5(7.2)0.141级3(5.5)3(5.3)2级10(20.2)10(18.5)3级36(67)38(69)完成介入治疗后罪犯血管TIMI血流情况0级1(1.8)1(1.7)0.061级02(3.4)2级6(11.1)6(10.7)3级47(87.2)47(84.2)冠脉造影时心肌TMP情况0级8(14.9)6(10.7)0.121级15(28.7)12(23.4)2级1(1.8)1(1.7)3级30(55.5)37(66.2)完成介入治疗后心肌TMP情况0级1(1.8)2(3.4)0.031级1(1.8)12(21)2级13(24.4)7(12.6)3级39(72)35(63)

两组左室心功能情况比较，A组和B组基线左室射血分数分别是54.5±10.2和53.8±12.4，差异无统计学意义(P=0.15)。30 d后再次测定左室射血分数分别是A组61.6±12.5和59.6±14.8，虽A组较B组有增高，但仍差异无统计学意义(P=0.07)。

30 d内随访结果显示，A组发生死亡1例，为出院后如厕猝死，缺血导致再入院2例。B组非致命性心肌梗死1例，无脑卒中，缺血导致再入院7例，组间差异无统计学意义(P>0.05)，但B组再入院有增多趋势。A组出血事件共5例，其中大出血1例，牙龈出血、黑便4例;B组出血事件共4例，其中大出血1例，黑便、皮肤瘀斑3例，差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

急诊PCI是STEMI心肌再灌注治疗的最佳方法[1]，但大部分人在实际中会错过急诊PCI。在中国，溶栓是普及较广，在二级医院乃至救护车上都能够实施的重要STEMI治疗方法。2011年赵冬教授的调查报告“中国31省市S T段抬高型急性冠状动脉综合征住院患者治疗现状分析”[2]显示，三级医院介入比例高(1.3%~62.7%)，二级医院溶栓比例高(36.8%)，但是急诊PCI比例却不到30%。然而，虽然溶栓治疗普遍、可行，却存在着失败、狭窄血管不能完全开通、再梗死等不足。溶栓联合PCI理论合理可行，实践中中却争论颇多。近年来TRANSFER-AMI实验、CARESS-AMI研究及NORDISTEMI实验都再次验证：溶栓后24 h内行PCI治疗获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，因此对于溶栓后在3~24 h内常规冠脉造影，并对适合干预的病变进行介入处理又成为目前实际进行的STEMI治疗模式[3]。而在关注心肌再灌注的同时，心肌微循环的有效灌注也成为研究的热点，随着在急诊PCI中使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和抽吸导管有效减少了慢血流-无复流现象[4]，在溶栓后PCI中联合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是否同样安全并改善冠脉微循环同样引人关注。

本研究中，从2010年始对106例STEMI患者进行了溶栓后早期PCI治疗，其中部分同时进行了冠状动脉内的经导管注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班，结果发现，30 d随访期内两组的主要终点事件如死亡、再梗、脑卒中、再次缺血事件等无差异，但使用替罗非班的心绞痛再次入院率有下降趋势，而同时，使用替罗非班并没有增加出血事件，显示了在溶栓后早期PCI中加用替罗非班的安全性。此前ASSENT-4等研究结果认为可能是联合使用的各种抗血小板、抗凝药物导致出血风险增加而抵消联合益处，我们的研究在出血并发症上未发现替罗非班增加出血风险，这可能和给药是在溶栓后PCI中，距离溶栓后3 h，避免了溶栓后立即使用替罗非班及PCI可能导致的出血风险加重。也可能是早期PCI后出血高发生率存在偏倚，以及现应用了小的鞘管、通过穿刺桡动脉、术后早期拔出鞘管、小剂量应用抗凝剂等有关。还有可能是研究对象中的个体对抗栓药物的反应敏感程度不一，此结果和相关研究[5]一致，提示溶栓后早期(3~24 h)行PCI时使用替罗非班的安全、有效。

本研究还发现，虽然溶栓后早期PCI中是否使用替罗非班在术后造影的TIMI血流3级上无差异，但是在反映心肌微血管灌注情况的心肌灌注染色(TMP)上，溶栓后早期PCI中使用替罗非班的TMP 2~3级仍显著高于单独溶栓后早期PCI，这可能是替罗非班所具有的改善微血管的血流、抗炎等作用带来的对微循环的保护[6]。当然在短期随访中尚未发现这种微循环的改善对左心室射血及终点事件带来的影响。综上所述，当直接PCI不具备条件时，溶栓后早期PCI时联合使用替罗非班可能为冠脉微循环带来更多获益，当然在临床实践中还要具体评估个体的出血风险程度，另外在血栓负荷更重时，联合使用抽吸导管也必不可少[4]，关注冠脉微循环将是目前临床值得进一步探讨的治疗方式。

4参考文献

[1]Bates ER，Nalhmothu BK.Commentary：the role of percutancous　coronary intervention in ST-segment-elevation myocardial infarction[J].Circulation,2008，118(5)：567.

[2]中国冠心病二级预防架桥工程研究协作组。中国31省市S T段抬高型急性冠状动脉综合症住院患者治疗现状分析[J].北京大学学报(医学版)，2011,43(3)：440.

[3]张步春，周志文，徐亚伟，等.静脉溶栓联合早期经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的荟萃分析[J].中华医学杂志，2011,91(28):1961.

[4]李世英，颜红兵，王健，等.直接经皮冠状动脉介入治疗中血栓抽吸联合梗死相关动脉内应用替罗非班的有效性和安全性[J].中华心血管病杂志，2010,38(10):880.

[5]魏芳，文淑峰，赵皎皎，等.替罗非班对急性心肌梗死择期介入治疗患者血流灌注及心功能的影响[J].中国医药，2011，6(11)：1299.

[6]卢竞前，李易，杨锋，等。替罗非班联合不同时间介入治疗对急性ST段抬高型心肌梗死的影响[J].中国急救医学，2009，29(60)：509.

[收稿日期：2012-11-22编校：王丽娜]