慢性心力衰竭合并低钠血症的治疗体会

慢性充血性心力衰竭(心衰)是各种心血管疾病发展的严重阶段，有很高的死亡率及致残率。心衰顽固性水肿患者由于利尿失钠，胃肠充血，食欲差，补钠又有一定困难，常常并发低钠血症。低钠血症可以进一步加重心衰，形成恶性循环。笔者在临床中对心衰顽固性水肿并低钠血症的患者适当补充氯化钠，在纠正低钠血症的同时综合抗心衰治疗，取得了满意疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院收治的心衰顽固性水肿并低钠血症85 例，男50例，女35例，年龄52～78岁，平均65.5岁，心衰的发生时间为6个月～5年。其中缺血性心脏病31例，高血压性心脏病 17例，肺源性心脏病16例，风湿性心脏病13例，扩张型心肌病8 例。按纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准分级，随机分为两组。观察组(补钠组)45例，男28例，女17例，平均年龄60 岁。其中心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级23例，Ⅳ级16例。对照组(不补钠组)40例，男22例，女18例，平均年龄61岁。其中心功能Ⅱ级 5例，Ⅲ级20例，Ⅳ级15例。入院时均有明显水肿、呼吸困难、纳差、恶心、呕吐，头痛、乏力、四肢麻木、感觉减退、抽搐、昏迷。两组患者性别、年龄、心功能、血清钠等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法：两组患者均限制水的摄入，并综合抗心衰治疗。观察组暂不静脉补钠，可在饮食中补充氯化钠5 g/d，注意观察患者的饮食、精神，定期检测电解质。治疗组积极纠正低钠血症，低钾者同时补钾。其公式为：氯化钠量(g)=(135-血清钠测定值)×体重(kg)×0.6/17，首日补充1/3量，以后根据心衰程度、血钠情况及症状严重程度等综合加以考虑，调整用量。一般用10%氯化钠加生理盐水配制成3%的氯化钠溶液以1～2 ml/min 微泵泵入。直到血钠升至>120 mmol/L，继而补充等渗盐水，根据心功能及利尿情况，观察血钠变化，7～10 d使低钠血症得到纠正。经以上治疗，多数患者15～20 d后血钠恢复正常，水肿消退，心功能改善。 1.3 疗效评定：显效：血钠指标正常，心功能改善Ⅱ级以上或基本恢复正常。有效：血钠恢复接近正常但心功能改善不足Ⅱ 级。无效：血钠未上升，心功能无改善。

2 结果

观察组总有效率为88.9%，对照组总有效率为70.0%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

3 讨论

慢性心力衰竭患者，常伴有蛋白质负平衡，出现低蛋白血症，从而使胶体渗透压降低，故细胞内水分外移，细胞外钠离子内移，导致低钠血症[1]。同时心功能不全限制了补钠速度，钠在心肌收缩和舒张时起一定作用，低钠时会引起心肌应激性减弱，心肌收缩力下降加重心衰，这是造成顽固性心功能不全的主要原因。因此，慢性心力衰竭合并低钠血症时，治疗除积极纠正心功能不全外，主要目的为提高血钠浓度。补钠的速度则根据心衰程度、低钠血症发展情况及症状严重程度等因素综合加以考虑。一般主张3%的氯化钠溶液以1～2 ml/min微泵持续泵入，同时应注意：①纠正血钠浓度不宜过高，一般先纠正到120～125 mmol/L 为止，或虽未达到该水平，但低钠血症症状已改善。②注射速度不宜过快;补钠期间宜定期复查血生化。注意检测肺毛细血管嵌砌楔压、心率，反复听诊双肺底有无湿啰音或较前加重等变化。另外对于血钠过低者，尤其是稀释性低钠血症，患者尿少而尿比重低，严重者可出现水中毒，可试用糖皮质激素[2]。因此应根据全身情况、心功能状况、血钠水平等综合决定摄钠量，并合理使用利尿剂。一旦发现患者出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、抽搐、肌力减退、腱反射下降，加上正在使用利尿剂，应想到低钠的可能，及时进行血电解质检查，及早发现低钠血症，进行早期治疗，避免加重病情。

4 参考文献

[1] 都汝忠,李 勇.老年人慢性心力衰竭合并低钠血症148例临床分析[J].中国医学创新,2009,6(23):41.

[2] 叶任高,陆再英.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社 2004:845.

[收稿日期：2013-05-09 编校：徐强]