急性心肌梗死择期PCI前应用重组人脑利钠肽的临床观察

急性心肌梗死是临床上常见的危重疾病，具有很高的发病率和死亡率，急诊PCI是目前最有效数的治疗措施，已广泛应用于临床。然而，只有少数心肌梗死患者能够在急性期内接受PCI 治疗，有很多急性心肌梗死患者到达医院时已过急诊PCI时间窗(>12 h)，需进入亚急性期病情平稳后行PCI治疗。而在急性期内易导致恶性心律失常、猝死，严重威胁着人们的生命。最近研究显示BNP在急性冠脉综合征，尤其是急性心肌梗死的早期治疗以及预后方面有重要意义。本研究旨在探讨对于错过急诊PCI 时间窗的急性ST段抬高心肌梗死行择期PCI前应用重组人脑利钠肽(rhBNP)的短期临床疗效的观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年7月～2013年4月在吉林省人民医院心内科住院的发病时间>12 h的STEMI患者60例。符合标准的入选病例依据自然顺序编号，单数的病例作为对照组，双数病例为治疗组，每组30例。入选病例度过急性期后(心肌梗死后10～14 d)行冠状动脉造影(CAG)及PCI治疗。对照组男 18例，女12例。治疗组男16例，女14例，年龄43～82岁，平均(62.2±10.7)岁。入选标准：入选的STEMI病例均符合2010年中华医学会心血管病学分会提出的诊断标准，STEMI发病> 12 h[1]。排除标准：①急性非ST段抬高型心肌梗死;②陈旧心肌梗死、PCI及冠状动脉旁路移植术病史者;③术前行溶栓者; ④合并心源性休克者;⑤合并感染性疾病、严重出血性疾病、凝血功能障碍、肿瘤、结缔组织病、自身免疫性疾病、严重的肝肾功能不全等。两组病例性别、年龄、既往病史(高血压、糖尿病、吸烟、血脂)、心功能分级，梗死部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2 方法：对照组给予常规药物治疗，包括抗血小板、抗凝、调脂、β受体阻滞剂、ACEI和(或)ARB、降压、降糖等常规治疗。治疗组在常规药物治疗基础上，在入院后给予rhBNP(新活素，成都诺迪康生物制药有限公司生产)，按1.5 μg/kg负荷剂量静脉推注(>3 min)，随后以0.015 μg/(kg·min)静脉滴注，持续48 h。两组在用药过程中严密监测心率、血压变化，使心率在55次/min以上，血压(收缩压)≥ 90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。 1.3 观察指标 1.3.1 测定肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)：第l天每4小时采静脉血1次，第2天、3天和第4天每8小时采静脉血 1次，用自动生化分析仪测定CK，CK-MB，观察其峰值。 1.3.2 住院观察评估：入院后至PCI前(一般为心肌梗死后 10～14 d)的主要心血管事件(复合终点事件、恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克、死亡)的发生率。 1.4 统计学分析：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差(x ± s )表示，采用t和χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CK、CK-MB峰值比较：治疗组的CK和CK-MB峰值明显低于对照组(P<0.01)，提示治疗组的心肌损伤程度明显低于对照组。详见表1。2.2 两组住院至PCI前主要心血管事件情况比较：两组复合终点事件治疗组显著少于对照组(P<0.01)，在恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克以及死亡等心血管事件都明显少于对照组(P<0.01)。详见表2。

3 讨论

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊治原则是尽早、持续、开通梗死相关动脉，挽救濒临死亡的心肌。国内胡桃红等对急性心肌梗死不同时间窗行PCI治疗的研究发现，急性心肌梗死后6 h内行PCI组预后最佳，其次6～12 h组，～24 h组预后最差[2]。然而，临床上许多急性心肌梗死的患者到达医院时已过急诊PCI时间窗(发病时间>12 h)，往往需度过急性期，择期行PCI治疗。急性期内病情不稳定，即使给予双联抗血小板、抗凝、调脂及β-受体阻滞剂和ACEI类药物，也可能会出现频发室早、室速及室颤等恶性心律失常，以及心力衰竭、心源性休克甚至死亡等危及生命。脑利钠肽(BNP)是由心室分泌的多肽类的心脏激素，具有利尿、利钠、扩血管、抑制交感神经系统及肾素—血管紧张素—醛固酮(RAAS)系统活性，能增强心肌抗缺血、抗缺氧能力[3]。重组人脑利钠肽(rhBNP)是一种应用重组DNA技术合成的，与内源性多肽具有相同的序列，故其作用机制相同。本研究显示应用rhBNP的治疗组CK、CK-MB峰值明显低于对照组，CK-MB是心肌细胞内的特异蛋白，常被看做是反映急性心肌梗死时心肌损伤的严重程度指标。提示急性心肌梗死后应用rhBNP还能缩小心肌梗死面积。Hunt等研究发现rhBNP可能触发细胞内线粒体应激信号瀑布，产生了应激性的心肌细胞保护作用，从而提高心肌抗缺血抗缺氧的能力，提高缺血心肌的存活率，进而减少了梗死面积[4]。研究中还观察了两组住院期间至PCI之前的主要心血管事件，复合终点事件治疗组明显低于对照组，包括恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克及死亡等心血管事件各自的发生率治疗组也显著低于对照，说明rhBNP能改善心肌缺血，减少心脏事件的发生。罗建春等研究表明持续使用外源性的BNP对心脏的作用可能是通过抑制神经内分泌激活、减轻心脏前后负荷，改善血流动力学，从而起到心肌保护作用[5]。陈彦霞等等研究表明急性心肌梗死后择期PCI，开通IRA，明显改善心功能及临床预后[6]。结合本研究结果，对于错过急诊PCI时间窗的急性心肌梗死患者应用rhBNP保护心肌，度过急性期，配合择期PCI效果可能对患者的预后有明显的帮助。本研究中rhBNP可明显减轻ST段抬高型心肌梗死心肌损害、缩小梗死面积，有效降低了住院期间至梗死相关动脉开通前的心血管事件，起到心肌保护作用，从而改善预后。但本研究病例数较少，还需进一步扩大样本量来验证其有效性。

4 参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):675.

[2] 胡桃红,刘晓玲,任江华.不同时间窗经皮冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死患者预后的影响[J].中华医学杂志,2011,91(16):1108.

[3] Savio P,Souza D,Derek M,et a1.B-type natriuretic peptide limits infarct size in rate isolated hearts via KATP channel opening[J].Sm J Physiol Heart Circ Physiol,2003,284(6):1592.

[4] Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et a1.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult-summary article[J].Circulation,2005,112(12):154.

[5] 罗建春,叶常青,赵子粼,等.重组人脑利钠肽对心肌梗死后心功能和血流动力学的影响[J].中华急诊医学杂志,2012,21(7):706. [6] 陈彦霞,陈春红,尹博英,等.择期PCI对急性心肌梗死患者心功能的影响[J].中国老年医学杂志,2010,10(30):2922.

[收稿日期：2013-07-19 编校：郑英善]