不明病理的纵隔恶性肿瘤放射治疗后长期生存1例报告

1病例摘要

患者，女，56岁，2010年3月因刺激性干嗽伴胸痛、胸闷和气短1个月就诊，肺部CT提示右上纵隔占位性病变。全身PET-CT示右肺上叶尖段纵隔旁近主支气管高代谢结节病灶，大小约3.5 cm×1.8 cm，侵及右侧头臂静脉及腔静脉，余全身PET-CT未见异常(见图1)。入院时患者平卧时轻度呼吸困难，肿瘤临近大血管及气管不宜手术治疗。相关科室会诊意见，该患者目前的状态及肿瘤位置不适用纵隔镜、支气管镜或穿刺活检进行病理诊断。后入我科治疗，根据影像学特点及临床表现，临床诊断为右上纵隔恶性肿瘤。家属治疗意愿积极，经签署医患沟通单后，于2010年3月24日~2010年5月17日行局部累及野三维适形放疗，参照PET-CT勾画靶区，勾画与头臂静脉、腔静脉及主支气管临近的肿瘤为GTV，均匀外扩0.5 cm为PGTV，放疗剂量至40 Gy/20 f时复查胸部CT，肿物由3.5 cm减小至1.9 cm，呼吸困难明显缓解后完成放疗剂量至74 Gy/37 f。放疗结束后胸痛、胸闷和气短等症状消失，复查CT示肿物基本消退，疗效评价为CR。

2讨论

纵隔肿瘤主要分为两大类，即原发性和继发性纵隔肿瘤，前者相对少见，但种类较多，病因学仍不很明确，可能主要与先天性肿瘤或炎性反应有关[1]，大多数为良性病变，成人恶性肿瘤仅占10%~25%，儿童半数以上病例为恶性[2]。在原发性纵隔肿瘤中， X射线影像具有较重要的诊断价值，它具有方便、经济的特点，在早期能基本反映肿瘤位置、大小、密度及与周围器官的关系。CT有助于确定其与周围器官组织关系，特别是心脏和大血管的毗邻关系。PET-CT有助于良恶性的判断，能很好地反映肿瘤是否有远处转移征象[3]。因纵隔肿瘤的临床表现无特异性，发病早期诊断较困难，40%无症状，60%有症状;一般经体检X射线影像发现纵隔异常肿物或出现症状时才就诊，常表现出压迫症状，以咳嗽、胸痛及胸闷、气短较常见。对于原发性纵隔肿瘤的治疗，早在20世纪30年代，Harrington等[ 4]就提出不管是良性或恶性纵隔肿瘤，一旦确诊首选是手术治疗。但对于不能手术的患者，放化疗显得尤为重要，尤其是放疗在缓解症状上体现其优势。 继发性纵隔肿瘤较常见，常有远处原发部位，本文报道的病例是根据影像及临床表现做出的诊断，但仍不排除纵隔转移性恶性肿瘤的可能。Yokouchi等[5]报道1例不能手术的前纵隔恶性肿瘤治疗，与本例不同的是，该患者可行纵隔镜取活检病理，诊断为纵隔淋巴结转移癌。该患者治疗以放化疗为一线的治疗方案，治疗效果达CR，无病生存期达16个月之久，进一步阐述了放化疗在恶性肿瘤的治疗中具有重要的地位。Miwa等[6]通过报道4 例不明原发灶的纵隔淋巴结转移恶性肿瘤患者，采用不同的治疗手段对比疗效，手术能获得可观的效果，但术后放化疗也是必不可少的。本文报道的病例因其肿瘤位置的特殊性，既不能手术，也不能取活检病理，此类恶性肿瘤尚乏报道;但根据其影像学及临床表现，可以明确恶性肿瘤的诊断，对于这种不能手术、无法获取病理诊断且局部有压迫症状的恶性肿瘤治疗，放疗可作为一线治疗方案。考虑到患者有压迫症状，在家属强烈的要求下，经全科讨论后行诊断性放疗。放疗后，复查胸部CT肿瘤明显缩小，压迫症状完全消失;这种肿瘤对放疗的高敏感性，从另一个角度证实了恶性肿瘤的诊断，治疗效果已基本达CR。近4年间断复查，未见肿瘤复发及远处转移，临床上已达到基本治愈。临床上，不提倡无病理诊断下的化疗、放疗，但对于不能手术且临床症状较明显，无法取到病理的恶性肿瘤患者，并且患者及家属积极要求治疗，还是可考虑行放射治疗，并且放疗能起到非常重要的治疗作用;其优势体现在：与手术相比，对患者要求不高，无解剖部位限制，局部放疗可治多病灶，避免身体创伤，风险低，生活质量明显提高。因此，对于无法取病理的恶性肿瘤，不可完全拘泥于治疗指南，根据临床的症状来判断肿瘤的性质也很重要，同时体现了放疗在恶性肿瘤中的重要价值。

3参考文献

[1] Harrington SW.The surgical treatment of mediastinal tumors：Removal of cystic a zygos lobe from posterior mediastinum[J].Ann Surg，1932，96(5):843.

[2]殷蔚伯.放射肿瘤治疗学[M].第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2008：1.

[3] Nenezi DU，Stevi R.Computerized tomography of mediastinal tumors[J].Acta C hir Iugosl，2009，56(4):69.

[4] Duwe BV，Sterman DH，Musani AI.Tumors of the mediastinum[J].Chest，2005，128 (4):2893.

[5] Yokouchi H，Murata K，Okada K，et al.A case of unresectable mediastinal carcino m a obtaining clinical complete response after sequential chemoradiotherapy[J]. Gan To Kagaku Ryoho，2011，38(12):2194.

[6] Miwa K，Fujioka S，Adachi Y，et al.Mediastinal lymph node carcinoma of an unkno wn primary site：clinicopathological examination[J].Gen Thorac Cardiovasc Sur g，2009，57(5):239.

[收稿日期：2014-01-12编校：陈伟/郑英善]