795例肺癌术后发生心律失常危险因素的多因素回顾分析

作者:常秀军,王子彤,韩 鸣

作者单位：北京胸部肿瘤结核病医院，北京 101149
  
   【摘要】  ［目的］ 探讨肺癌术后发生心律失常的危险因素。［方法］ 回顾分析795例肺癌手术患者，其中全肺切除术176例，肺叶切除术509例，楔型切除术110例。术后发生心律失常273例，应用Logistic回归分析影响术后发生心律失常可能的危险因素。［结果］ 心律失常总发生率为34.3％（273/795），多因素Logistic逐步回归分析显示高龄、吸烟史、心律失常史、全肺切除、术中心包损伤、术后肺不张是术后心律失常的主要危险因素（P<0.05），术后镇痛是保护因素（P=0.017）。［结论］ 心脏储备功能的降低、对手术损伤及缺氧的耐受力降低是导致术后心律失常的原因，采取一些预防措施可以减少其发生率。

   【关键词】  肺肿瘤

    A Retrospective Multivariate Analysis on Risk Factors of Postoperative Cardiac Arrhythmia in 795 Cases with Lung Cancer

    CHANG Xiu-jun, WANG Zi-tong, HAN Ming, et al.

    (Thoracic Tumor and Tuberculosis Research Institute of Beijing, Beijing 101149, China)

    Abstract: ［Purpose］ To investigate the risk factors of postoperative cardiac arrhythmia in lung cancer. ［Methods］ Logistic regression analysis with the risk factors of postoperative cardiac arrhythmia in 795 cases undergoing operation for lung cancer, those included 176 cases with pneumonectomy，509 cases with lobectomy and 110 cases with wedge resection. Two hundred and seventy-three cases occurred arrhythmia postoperation. ［Results］ The overall rate of arrhythmia was 34.3％（273/795）.The risk factors including senility, history of smoking, arrhythmia, pneumonectomy, pericardiac injury during operation and postoperative pulmonary closure were identified by multifactor no-conditional logistic regression (P<0.05). The protective factor was postoperative analgesia(P=0.017). ［Conclusion］ The cause of arrhythmia are cardiac reserve function decreased surgical injury and decreased tolerance to hypoxia. Some prophylactic measure would reduce the occurrence of arrhythmia.

    Key words: lung neoplasms; surgery; cardiac arrhythmia; risk factor

    心律失常是肺癌术后常见而严重的并发症，对影响其发生因素的分析，可提高防治水平。本文通过分析我院2002年1月~2004年1月795例原发性支气管肺癌术后患者，探讨心律失常发生的可能危险因素，现将分析结果报告如下。

    1   材料与方法

    1.1   临床资料

    本研究选取组织标本，均取自北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科2002年1月~2004年1月接受手术治疗的肺癌患者（开胸探查术者除外）。

    术前资料：本组795例患者中，男性568例，女性227例；年龄25~82岁，平均58.6岁，其中65岁以上者353例；有吸烟史502例；有心律失常病史279例，冠心病史261例，高血压史189例，慢性支气管炎237例；术前心电图检查异常者280例，术前肺功能检查一秒肺活量（FEV1）≤1.5L 290例。

    术中资料：本组病例行全肺切除术176例，肺叶切除术509例，楔型切除术110例；术中出血量超过500ml者186例；心包内处理血管301例；侵犯迷走神经165例。

    术后资料：本组病例术后并发肺部感染156例，肺不张211例；术后病理类型：鳞癌306例，腺癌261例，腺鳞癌85例，小细胞癌120例，大细胞癌23例，其中Ⅰ、Ⅱ期412例，Ⅲ期383例。本组心律失常病例经积极治疗后均都治愈，无因心律失常导致死亡病例发生。

    1.2   结果判定

    本组病例术后在ICU及监护病房用DS-3300型多功能生命监护仪连续监护至少72h，详细记录心律失常发生的时间、类型及治疗效果，心律失常包括室上性和室性心动过速、早搏（房性、交界性、室性）。对术后发生与术前同种类型的心律失常者，由于难以确定是手术及术后因素所致，因此不计入术后影响心律失常因素的分析。

    1.3   统计学处理

    采用SPSS10.0软件包，组内计数资料用χ2检验，选取有统计意义的因素进行非条件Logistic模型分析。以P<0.05为差异有显著性。

    2   结   果

    2.1   肺癌术后发生心律失常情况及相关因素

    本组795例肺癌中273例发生心律失常，发生率为34.3％（273/795），发生心律失常的时间多在术后72h内，术后48h内发生心律失常比例为91.2％。由表1可见，心律失常的发生与性别无相关性，而与年龄、吸烟史及术前、术中、术后一些因素有相关性；术后镇痛是减少肺癌术后心律失常的保护因素。

    2.2   影响肺癌术后发生心律失常多因素分析

    将上述表1中术前、术中、术后有统计学意义的各因素采用非条件Logistic逐步回归进行多因素分析，结果表明：老龄、吸烟史、心律失常史、手术方式（切除范围及心包内处理血管）、术后肺不张是肺癌术后心律失常的危险因素；术后镇痛与肺癌术后心律失常的发生呈负相关，是其保护因素，见表2。

    3   讨   论

    肺癌术后发生心律失常是肺癌术后常见并发症，直接影响肺癌术后患者的恢复，也是肺癌围手术期死亡的重要原因。术后其它并发症亦多以不易纠正的心律失常为早期表现[1]。肺癌术后发生心律失常的原因复杂，从目前的研究结果看，尚无统一的意见，且国内外报道的发生率相差亦较大[2~4]。本组总的发生率为34.3％（273/795）。

    本组结果表明术前有心肺功能疾患的患者，其术后发生心律失常的概率明显升高，可能是心肺功能储备差，在肺部分切除后，其心肺代偿能力较差，导致心律失常。需要说明的是本研究中吸烟史组发生率（37.9％）显著高于无吸烟组（28.3％）（P=0.005）；说明烟草对心血管及呼吸系统均存在影响，导致长期吸烟患者并发心、肺疾病的比例增高，另外，长期吸烟患者其术后痰量较多且排痰困难，易导致术后肺不张及肺部感染，这些均是长期吸烟患者术后心律失常的发生率升高的重要原因。本组65岁以上患者心律失常发生率显著高于65岁以下者（P=0.029），与文献报道结果相似[5]，可能是因为老年患者往往有不同程度的心肺功能减退，机体代偿能力差，对手术、麻醉等耐受性差，术后容易发生心律失常。

 本组病例行肺楔型切除、肺叶切除及全肺切除，三者心律失常的发生率相比差异具有显著性（P<0.001）。说明随着肺切除范围的扩大尤其是全肺切除，造成机体缺氧的概率也增大，另外，全肺切除术后肺循环阻力及心脏后负荷增大，均导致心律失常的发生率升高。本组术中失血量大于500ml者其术后心律失常的发生率显著高于失血量小于500ml者（P<0.001）。说明急性失血导致机体短期内缺氧是诱发心律失常的原因。本组研究还发现术中切开心包处理血管的病例其心律失常发生率64.5％，显著高于未切开心包者16.0％（P<0.001），与一些报道相似[6]。其机制可能与手术对心脏的挤压、创伤有关；至于肿瘤侵犯迷走神经病例术后心律失常的发生率高，其原因可能是术中切除肿瘤时对迷走神经的损伤，导致术后迷走神经兴奋性增加所致。

    本组病例表明术后并发肺炎及肺不张是术后心律失常的危险因素。可能是肺炎、肺不张均可导致血氧饱和度下降，使病人呼吸加深加快，跨壁压影响心脏舒缩功能，导致心脏自律性改变，同时由于缺氧、二氧化碳潴留使儿茶酚胺释放增加，也增加了心律失常的发生率。另外，术后创伤疼痛一方面使患者因怕痛而不能有效咳嗽排痰，致使痰液聚积在气管、支气管引起肺炎、肺不张，另一方面疼痛本身使患者应激性增加，体内儿茶酚胺释放增加使心脏自律性增加，导致心律失常的发生。因此，术后镇痛是心律失常的保护措施,可防治心律失常的发生[7]。本研究亦证实这一观点。需指出的是本组病例各病理类型间心律失常发生率差异无显著性，但不同分期病例心律失常发生率差异有显著性，表明随着病程的发展，一方面肿瘤生长造成机体消耗使各器官包括心脏代偿功能降低，另一方面肿瘤本身侵及周围脏器（包括神经、心包）概率增加，手术对这些部位损伤的概率亦增加，这均导致晚期病例术后心律失常发生率升高。

    由此可见，术后心律失常的发生是多种因素综合作用的结果，其危险因素与高龄、吸烟史、术前有心律失常史、手术方式（包括手术切除范围及术中对心包的损伤）、术后肺不张有密切关系，其根本原因是心脏的储备功能及对手术损伤、缺氧的耐受力降低。目前国内外学者对肺癌术后心律失常进行了深入探讨，术前对高危病例采取积极的治疗措施；术中充分给氧、减少出血保持血压平稳，尽可能减少麻醉和手术时间，可有效地降低术后心律失常的发生率[8]。手术轻柔尽量减轻对肺门的牵拉与心脏的挤压，术后给予吸痰保持呼吸道通畅等均是有效的预防措施。

【参考文献】
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[3] 吴怀申, 周允中, 张新民, 等. 肺癌术后并发心律失常（附140例全肺切除术资料分析）[J]. 中华肿瘤杂志,1994, 16（6）：435.

[4] 赵健, 吴一龙, 王远东, 等. 肺癌术后心律失常危险因素的多因素分析[J]. 肿瘤防治研究, 2004, 31（9）：565－566.

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[6] Amar D,Roistacher R, Burt M, et al. Clinical and echocardiographic correlates of symptomatic tachydysrhythmias after noncardiac thoracic surgery[J]. Chest, 1995, 108(2):349-354.

[7] Krowka MJ, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Cardiac dysrhythmia following pneumonectomy:clinical correlates and prognostic significance[J]. Chest, 1987, 91(4):490-495.

[8] Oka T, Ozawa Y, Ohkuho Y. Thoracic epidural bupivacaine attenuates supraventricular tachyarrhythmias after pulmonary resection[J]. Anesth Analg,2001,93(2):253-259.