未足月胎膜早破合并早产107例临床分析

早产是围产儿发病和死亡的主要原因，而胎膜早破是早产的主要危险因素，胎膜早破合并早产是指发生在妊娠28～37周内的胎膜破裂且最终早产者，是妊娠期较为严重的并发症。在妊娠37周前胎膜早破发生率各家报道不一，约为2.7%～17%[1]，但其围产儿死亡率、新生儿发病率和母亲感染率较高[2]。在PPROM的治疗中，不但要延长孕龄改善新生儿预后，而且要防止破膜时间延长增加宫内感染发生几率，为探讨胎膜早破合并早产对母婴的影响，将我院107例胎膜早破合并早产的临床资料分析报告如下。　　

1资料与方法

1.1一般资料：2009年1月～2012年12月我院孕28～37 周胎膜早破107例，平均孕周35+5周，平均年龄25.8岁，其中单胎105例，双胎2例;经产妇10例，初产妇97例。

1.2诊断标准：妊娠满28周至不满37周间分娩者称早产[1]，期间发生了胎膜早破者诊断为胎膜早破合并早产。

1.3方法：统计分析107例胎膜早破合并早产病因及〖J P3〗对母婴的影响，根据不同孕龄将早产分为两组：28～35周组50例;35+1～37周组 57例。院后一般治疗基本相同包括卧床休息，臀高位，孕<35周者使用肾上腺皮质激素促胎肺成熟，破膜时间>12 h者必要时选用广谱抗生素静脉滴注，同时用硫酸镁等保胎治疗，治疗中严密监测孕妇生命体征及胎儿宫内情况。

1.4统计学方法：采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析，组间率的比较采用χ2检验和精确概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组的胎膜早破因素比较差异无统计学意义.

2.2新生儿情况：新生儿109个，28～35周分娩 51个，35+1～37周分娩58个。其中出生时Apgar评分、新生儿肺炎、转诊、死亡情况两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。　　

2.3不同孕龄组胎膜早破合并早产对产妇的影响：两组分娩方式(自然分娩、剖宫产)比较差异无统计学意义(P=0.480)，产后感染两组分别9例和3例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)

3讨论

胎膜早破的确切病因不明，国外报道约有3%的妊娠发生PPROM[3]，其易发因素可能为胎位异常、外伤、感染、宫颈管变短、羊水过多、生殖道上行感染等，此外其他原因如低社会经济地位、吸烟、宫颈锥切病史、羊膜腔穿刺术、多胎妊娠等同样增加早产风险[4-5]。我院的107例胎膜早破合并早产近半数存在危险因素，其中常见的为胎位异常，羊水过多等是常见的因素，而生殖道感染也有较高的比例，下生殖道上行感染的细菌及毒素可引起局部炎性反应，并释放蛋白水解酶，使胎膜组织变性、破裂，并可引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂[1]。有研究表明在孕早期(孕20周之前)使用抗生素治疗细菌性阴道病可能会降低早产的发生，但没有任何证据表明这种做法能够降低PROM发生[6]，目前我院并不常规也在孕早期使用抗生素来预防早产及胎膜早破。但笔者认为加强产前检查，及早发现可以纠正的因素比如胎位异常、妊娠并发症、积极治疗宫颈及阴道炎性反应、控制人工流产等，对于预防胎膜早破合并早产是十分重要举措。　　由于胎膜破损后，子宫内压力降低，体积缩小，且前列腺素的合成和释放增加，降解减少，诱发宫缩，经常使早产不可避免，胎膜早破合并早产的新生儿结局与孕周密切相关[7]。本资料孕28～35周与35+1～37周的新生儿比较，Apgar评分比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组新生儿出生窒息率28～35周组显著高于35+1～37周组;4例新生儿死亡均发生在前者，两组新生儿死亡发生率差异有统计学意义(P<0.05);两组新生儿肺炎、转诊率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组分娩方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，孕妇产后感染率28～35周组显著高于35+1～37周组。虽然早产儿在新生儿期内发生死亡的主要原因是呼吸窘迫综合征(RDS)，但是对于>35孕周胎膜早破，目前并不完全采用期待治疗超过一周促使胎儿成熟，这样做可能适得其反，因为目前研究表明对于近足月的孕35～37周孕妇，保胎时间越长，产后出血、感染、新生儿窒息、围产儿死亡、肺部感染、新生儿呼吸窘迫均显著增加[8]。而对于<35孕周者，希望尽可能延长孕周，运用宫缩抑制剂及皮质激素，尤其是皮质激素促使胎肺成熟是目前治疗低孕周患者胎膜早破的主要药物，胎膜早破合并早产的RDS发病率及死亡率比胎膜完整者明显增高，因而必须使用糖皮质激素来降低上述风险，由皮质激素带来的感染危险性与效果相比要小得多[9]，随机对照试验均表明，对发生于34孕周之前的早产孕妇使用糖皮质激素能够降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生并降低新生儿死亡率，在促胎肺成熟的影像学研究中类固醇激素的作用亦得到证实[10];对于是否预防性应用抗生素预防感染多数学者认为对于可能发生绒毛膜羊膜炎的风险的病例应使用抗生素，但疗程还需要进一步探索，也有报道认为使用抗生素及皮质内固醇激素期待疗法的作用可能有限[11]。有学者认为膜破裂预防感染很重要，破膜超过12 h后，应该酌情给予抗生素预防感染，必要时要及时引产或剖宫产，尽早结束妊娠[12];终止妊娠方面应适当放宽剖宫产指征，结合羊水量、有无宫内感染、产科情况及当地新生儿科的抢救水平综合考虑[13];目前临床上<34周的病例由于在此孕周段内分娩的风险明显大于继续娠的风险，多数的处理方式是对于无明确的感染迹象采取保守，对于可能发生的绒毛膜羊膜炎的风险使用抗生素，仍期望对胎膜早破者尽量延长胎龄，以提高胎儿的存活机会及减少新生儿不良事件，但随着潜伏期的延长，母体感染机会增加，继发感染也会造成母婴预后不良，目前由于新生儿重症监护室技术的不断发展和完善，对于<34周的病例可能会转诊到具备较强实力的新生儿重症监护中心，以减少低孕周新生儿的不良事件及死亡率，在目前的医疗环境中，转诊率较高亦是可理解的，但可能会增加医疗资源的浪费及花费效益比的增加。总之，由于PPROM对母婴预后的不良影响，产科临床医生应根据孕周、破膜时间、宫颈成熟度、胎儿情况等各个方面的实际情况来选择合适的分娩时机及恰当分娩方式降低新生儿发病率和病死率。

4参考文献

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