宫颈子宫内膜异位症误诊1例报告

1病例摘要

患者，女，44岁。因“阴道大量流血15 d”急诊入院。孕6产2，人流4次。该患者平素月经规律，经量中等，无明显痛经。15 d前无明显诱因出现阴道不规则流血，色鲜红，有血块，约为平素月经量2~3倍，口服止血药物可好转，2 d前就诊于当地市医院，行刮宫术，病理尚未回报。今日流血量突然增多，约为平素月经量4~5倍，伴大血块，无明显腹痛，伴肛门坠胀感，头晕、乏力症状明显，晕厥1次，急诊入院。入院情况：一般状态较差，重度贫血貌，腹软，无压痛。急检血常规：白细胞 7.3×109/L，红细胞 3.48×1012/L，血红蛋白 55 g/L，细胞比容 0.217 L/L，血小板 190×109/L。急检血HCG、凝血常规、血离子未见异常。给予促宫缩、输血、对症治疗后，无阴道流血，患者状态好转，行妇科检查：宫颈直径约3 cm大小，质中，可见多个纳囊，宫颈口可见血液流出;子宫及双附件区未触及异常，无压痛;阴道彩超：子宫正常大，子宫内膜厚约0.4 cm。宫颈宽30 mm，后唇回声欠均匀。双卵巢大小及回声正常。刮宫病理回报：子宫内膜单纯性增生。诊断：功能失调性子宫出血，给予妈富隆口服，入院第4天患者再次出现阴道流血，约为平素月经量3倍，伴肛门坠胀感，予促宫缩、止血治疗后阴道流血量减少，追问病史患者3个月前于月经过后约1周曾出现阴道不规则流血半天，约为平素月经量2~3倍，后阴道流血自行停止。考虑患者宫颈病变可能，可能为宫颈恶性肿瘤或宫颈子宫内膜异位症，进一步检查。宫颈TCT检查及阴道镜检查未见异常。盆腔核磁普通增强回报：子宫颈多发囊肿、子宫颈前唇表面结节影。入院第5天再次突发大量阴道流血，约为平素月经量3~4倍，急诊行宫腔镜检查，术中见：宫颈管及宫腔形态正常，宫内膜菲薄，无出血;宫颈管内9~10点处距宫颈外口1~1.5 cm处见一出血腔，外口直径0.5 cm、深3 cm，见凝血块排出，行宫颈囊肿切开缝合术。术后病理回报：宫颈子宫内膜异位囊肿。术后明确临床诊断：宫颈子宫内膜异位囊肿破裂出血。

2讨论

本病例误诊的主要原因是临床医师只注重阴道流血常见病因功能失调性子宫出血等，而忽略了特殊部位的子宫内膜异位症。患者为围绝经期女性，阴道不规则流血，阴道彩超除宫颈后唇回声欠均匀，子宫及宫腔未见异常改变，刮宫病理回报：子宫内膜单纯性增生，易误导临床诊断为功能失调性子宫岀血。但患者刮宫后阴道流血无明显减少，应用激素治疗近72 h 仍未能止血，且流血表现为突发突止的阴道大量流血，患者3个月前于月经过后约1周曾出现阴道不规则流血，约为平素月经量2~3倍，未刮宫，阴道流血自行停止，应考虑其他疾病可能，患者病程中无腹痛，但伴有肛门坠胀感，未引起足够重视。患者无其他系统疾病，岀血原因考虑宫颈疾病导致，患者病史、查体及辅助检查均不支持宫颈癌，应考虑宫颈内膜异位症诊断。 子宫内膜异位症多发于生育年龄女性，是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外部位。这种异位的内膜在组织学镜下不但有内膜的腺体，而且有内膜的间质。在功能上随雌激素的水平变化而有明显变化。异位内膜可侵犯全身任何部位，绝大多数发生于盆腔内的卵巢、宫骶韧带、子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层，阴道直肠膈等部位，子宫内膜异位症虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。 子宫内膜异位症累及宫颈者少见，仅占同期子宫内膜异位症的3.64%[1]。北京协和医院1961～1974年的14年中经手术病理证实仅4例[2]。宫颈子宫内膜异位症通常有两种类型：一种表浅的，当宫颈由于不同原因受到创伤，混入血中的子宫内膜细胞即可种植于该处而发展成内膜异位症，临床上多见。主要是由于各种因素引起的宫颈损伤(包括分娩、流产和各种宫颈手术，尤其是宫颈烧灼伤)，创面尚未愈合前月经来潮，子宫内膜种植而发生本病。宫颈内膜异位症主要表现为月经后少量出血，有时伴接触性出血，尤以月经后半期常见。妇科检查宫颈可见充血斑点条纹，高出黏膜表面，如病灶较小时，可于经前显露而经后逐渐消失。个别病灶为糜烂面活动性出血，如病灶位于宫颈管内，可有接触性出血。易被误诊为功血[3]、慢性盆腔炎、盆腔静脉淤血症、宫颈炎等。有报道宫颈表面异位囊肿破裂岀血导致失血性休克[4]，治疗多采用宫颈局部物理治疗或锥切手术。第二种子宫内膜细胞种植于深层的，发生在宫颈的纤维肌肉实质中，临床上比较少见。可能与宫颈创伤有关。患者两次正常分娩，多次人流，可能存在宫颈裂伤，子宫内膜种植于宫颈深层。位于深部的病灶呈紫蓝色水疱或斑点、小结节，初期可无出血症状。如宫颈深部囊肿破裂，因宫颈缺乏平滑肌组织，局部大量出血可造成失血性休克，多难以明确诊断，为迅速止血抢救患者生命而行子宫全切术，术后病理回报明确诊断。如病灶较深在且孤立存在，外观看宫颈表面光滑，超声提示宫颈管内回声不均匀。如囊肿较大，超声应注意与损伤性血肿、宫颈肌瘤囊性变、宫颈妊娠、宫颈纳氏囊肿等相鉴别。关键的鉴别点在于子宫内膜异位症有周期性变化的特性。

3小结

对有反复大量阴道流血患者，常规刮宫术、激素治疗均效果不明显时，应在考虑常见疾病外，考虑特殊罕见疾病的可能。关于宫颈内异症检查中， CA125、阴道彩超、MRI可能均无法提供明确的诊断依据，给本病的临床诊断带来困难，要求临床医生要加强对特殊部位内膜异位症的认识与重视。宫腔操作时应加强对宫颈的保护。

4参考文献

[1]高红菊.宫颈子宫内膜异位症12例[J].南通医学院学报，1997，17(3):336.

[2]林春兰,刘霞,金小英.宫颈深层子宫内膜异位症误诊1例[J].实用妇产科杂志，1998， 14(3)：161.

[3]温秀华，陈建伟.宫颈子宫内膜异位症破裂出血误诊为功血1例分析[J].中国社区医生， 2006，137(8)：66.

[4]王彦，徐爱群,王璇.宫颈子宫内膜异位囊肿破裂致失血性休克1例[J].中国临床医学，2004，2(11)：92.

[收稿日期：2014-01-10编校：李晓飞]