腹腔镜单侧卵巢良性肿瘤剥除术中电凝止血对卵巢储备功能的影响

卵巢良性肿瘤以单侧多见，发病率远远高于卵巢恶性肿瘤(9∶1)。笔者旨在探讨腹腔镜下单侧卵巢良性肿瘤剥除术中创面使用哪种方法止血效果更好。现将具体情况报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：选择2010年1月～2011年12月有腹腔镜手术适应证的各种卵巢良性肿瘤(单纯性囊肿、卵巢畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位症等)的患者70例。符合以下标准：年龄21～36岁，育龄期妇女，单侧卵巢囊肿5～8cm，无吸烟史，无卵巢囊肿手术史，肿瘤标记物(CEA、AFP、CA199、CA125)均正常。近期6个月内无激素类药物使用史，无内分泌疾病及全身性疾病史。将70例患者分成两组，缝合组30例和电凝组40例。术前向患者说明手术方式以及手术前后卵巢储备功能的检查项目及随访要求，患者知情同意。所有病例均由同一组手术医生操作完成，均完成术后随访。两组术前年龄、卵巢囊肿大小、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)水平差异无统计学意义。

1.2　手术方法：常规腹腔镜操作，手术探查后，于囊壁卵巢组织薄弱、血管少的部位剪开小裂口。尽量避开卵巢门，钝性完整剥离瘤体。创面渗血及止血处理方法，电凝组采用双极电凝，对卵巢创面出血点进行点状止血，电凝功率30～40W，持续时间4s，使卵巢渗血面止血。缝合组采用2/0的微乔线对卵巢出血点进行连续锁边或“8”字缝合2～3针止血。

1.3　观察指标、随访内容1.3.1　观察指标：选择FSH、LH、E2及阴道超声探测卵巢大小、窦卵泡(F0)数作为判定卵巢储备功能的指标，分别于术前及术后3个月经后第2～4天抽血测FSH、LH、E2及阴道超声测卵巢大小、F0数。1.3.2　随访：要求患者术后3个月进行复查，内容包括术后月经有无改变，有无其他不适，对比手术前后激素和卵巢大小、F0数变化情况。

1.4　结果判定：基础FSH>12mIu/ml或E2>294pmol/ml或FSH/LH>3.6，窦卵泡(F0)数≤4个，卵巢直径<2cm表示卵巢储备功能降低;基础FSH>40mIu/ml，窦卵泡(F0)数=0表示卵巢功能衰竭[1-3]。

1.5　统计学处理：采用Stat13.0软件计算完成，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。

2　结果

基础FSH>12mIu/ml电凝组有8例(20%)，缝合组有2例(6.67%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01);基础E2>294pmol/ml电凝组有2例(5%)，缝合组无E2升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明前者卵巢功能减退的发生率高于后者;两组术后3个月卵巢大小电凝组明显小于缝合组(P<0.05)，而术前两组差异无统计学意义;F0数电凝组明显小于缝合组(P<0.05);两组均无卵巢功能衰竭的病例。两组手术前后性激素水平及卵巢储备功能减退的比较，

3　讨论

腹腔镜在妇科的应用已经非常广泛，腹腔镜对卵巢储备功能会造成损伤。卵巢是具有女性生殖和内分泌功能的器官，卵巢功能得以发挥需要依靠其血管及神经。在腹腔镜下卵巢良性肿瘤剥除术中可采用何种止血方法使卵巢功能得到最大保护，减少卵巢组织的丢失，保障卵巢血液循环的供应，减少医源性的卵巢储备功能的下降越来越引起关注。笔者通过回顾性研究实施缝合或电凝，在腹腔镜下单侧卵巢良性肿瘤剥除术中创面止血处理，进行卵巢储备功能的评估，窦卵泡数可以单独作为卵巢反应的可信指标[1]。由于卵巢性激素受双侧卵巢影响，因此窦卵泡数及卵巢大小的评估更能反映手术侧卵巢现有的功能。经过以上两组手术前后对卵巢储备功能的综合评估，提示腹腔镜下电凝止血增高了卵巢储备功能减退的发生率，而缝合法对卵巢储备功能无明显影响，推荐在腹腔镜下单侧卵巢良性肿瘤剥除术中创面止血尽量采取缝合止血，保护卵巢储备功能。电凝是利用高频电流对组织产生热效应，升高受热的组织局部温度，通过组织细胞变性、坏死、干燥、汽化、碳化等一系列反应即可达到止血的最终目的，但这种操作容易造成接近电极的组织过度凝固，且会增加组织损伤的范围和程度，最终可使卵巢储备功能下降[2]。卵巢储备功能受损，甚至卵巢早衰，使女性的生育能力及生活质量明显下降，减少或避免医源性损伤非常关键。有学者提出[3]，腹腔镜卵巢良性肿瘤手术中对卵巢储备功能有保护作用的手术操作要点：①选择卵巢囊壁最薄弱处避开血管撕开囊壁，仔细分辨卵巢皮质与囊壁的分界，剥离囊壁并剥除囊肿(术后病理回报囊肿剥除或多或少都会带走部分正常的卵巢皮质)，尽可能多地保留正常卵巢组织。②避免长时间多次电热损伤，尽量采用压迫止血、缝合止血、序贯式止血(近卵巢门缝合止血，远卵巢门鼓点式双极电凝止血)。无论电凝还是缝合，剥离囊肿时均需分清界线，尽量远离卵巢门，保护卵巢血供，尽可能多地保留卵巢皮质，最大限度地保留卵巢的储备功能，达到真正意义上的微创。综上所述，腹腔镜下单侧卵巢良性肿瘤剥除术中用电凝法进行创面止血时，可使术后卵巢储备功能发生一定程度地减退，因此笔者建议术中采用缝合止血法进行卵巢创面的止血整形，尽可能保护卵巢储备功能。由于随访患者的时间过短，下一步研究可以加强长期随访观察电凝对卵巢功能的长期影响。

4　参考文献

[1]　杨冬梓，冯淑英.腹腔镜手术导致卵巢储备功能受损的认识与防护[J].实用妇产科杂志，2012，6(28)：417.

[2]　杨冬梓.卵泡刺激素/黄体生成素比值变化的临床意义[J].生殖医学杂志，2010，19(增刊1)：9.

[3]　朱湘虹，葛春晓，汤小秋.电凝在腹腔镜卵巢囊肿手术中对卵巢储备功能的影响[J].中国微创外科杂志，2011，1(11)：42.

[收稿日期：2014-03-28　编校：徐强]