人工破膜结合体位指导在产程中的应用

　　阴道分娩是主要的分娩方式。但近年来，在剖宫产率逐年升高的情况下，只有提高阴道分娩质量，剖宫产率才会逐渐下降}’{。我院妇产科自2011年起对住院分娩的初产妇进人产程活跃期后实施人工破膜结合体位指导，在加速产程进展，缩短产程，减少胎儿宫内窘迫发生，提高顺产率等方面取得了满意效果，现报道如下.
　　1临床资料
　　1.1一般资料选择2011年7月至2012年6月在我科住院拟经阴道分娩的初产妇150例作为观察组，进行活跃早期行人工破膜后结合体位指导。并取同期150例初产妇为对照组，产时不进行任何干预措施，进人活跃期后等待自然破膜，取自觉舒适体位，以平卧为主。宫口开全后，两组产妇均取膀胧截石位，直到胎儿娩出。两组孕妇均为初产妇，观察组年龄2031岁，平均27.5岁，孕周3741周，平均40+}周，孕次1}3次;对照组年龄21-32岁，平均27.0岁，孕周37--41周，平均40十3周，孕次1}4次。两组孕妇均无妊娠并发症及合并症，均为单胎，头位，无胎膜早破，符合阴道分娩条件两组年龄、孕周、孕次比较差异均无统计学意义(均P>0.05)1,2方法观察组150例孕妇进人产程后，当宫口开大<3cm(潜伏期)时可取自由体位，在待产室自由活动，当宫口开大)3cm(进人活跃期)后，将孕妇送人分娩室行人工破膜。
　　1.2.1破膜条件单胎头位，无头盆不称，宫颈Bishop评分>7分，宫口开大3-4cm，有规律性子宫收缩。
　　1.2.2破膜方法孕妇仰卧于产床，严格消毒外阴，戴无菌手套，将手指伸进宫颈管内触摸胎头旁有无搏动的脐带，破膜在两次宫缩之间用9号针头伸人阴道，刺破羊膜囊，破口适中，使羊水慢慢流i2i，观察羊水性状清，同时检查胎头囱门位置，先露高低，观察2次宫缩后感觉胎头下降，无脐带脱垂等情况一再将手指退出，胎心监护仪连续监测胎心音变化及宫缩情况。
　　1.2.3观察指标观察组行人工破膜后结合B超、腹部4步触诊及胎儿自门确定胎背方向，嘱孕妇取与胎背相反的方向侧俯卧位(如胎背在孕妇腹左侧或左后侧，则取右侧侧俯卧位，反之如胎背在孕妇腹右侧或右后侧，则取左侧侧俯卧位)，孕妇微躬腰部，含胸屈膝，大腿上提与孕妇脊柱成直角;宫口开全后，孕妇取膀胧截石位，直到胎儿娩出。两组孕妇均经过充分试产且详细完整记载产程进展及催产素的使用率，分娩方式，胎儿、新生儿情况1.3统计学处理采用SPSS11.0统计软件，计量资料一采用x1s表示，两组比较采用t检验，计数资料的比较采用X检验。
　　2结果
　　2.1两组活跃期产程及胎头下降率及第二产程时间比见表.
　　由表1可见，两组活跃期产程，胎头下降率及第二产程时间比较差异均有统计一学意义(P<0.05或0.01).
　　2.2两组分娩方式及剖宫产术指征比较见表2.
　　由表2可见，两组分娩方式比较，观察组顺产率明显高于对照组((P<0.05).
　　2.3两组催产素使用率及胎儿窘迫率比较见表3.
　　由表3可见，两组催产素使用率及胎儿窘迫率比较差异均有统计学意义(均p<0.05.
　　3讨论
　　3.1产时人工破膜对产程进展的影响正确处理第一产程，尤其是活跃期，对能否顺利分娩至关重要。活跃期指宫颈扩张3cm到宫口开个，此期宫口扩张速度加J映宫缩增强四.孕妇由于体力的消耗容易发生宫缩乏力和胎儿宫内缺氧等变化。在实践中发现，当宫口扩张达3cm及以匕宫颈管已消失，羊膜囊已失去扩张宫颈的作用，反而影响产程进展若尤脐带先露，以及罕见的前置血管的情况下行人工破膜之后因为前列素的合成增加了，前列腺素受到磷酸酩的刺激导致羊水、血清之中的前列腺素含量增多。这些增加的前列腺素使子宫的收缩更加有力，前列腺素增加还促使官颈细胞内的蛋白酶释放增多，宫颈得到软化，这增加了宫颈的成熟度，宫日因为宫颈的成熟度增加而更加容易打张，这都是十分有利于产程的顺利进行分娩早期行人工破膜可动态观察羊水的变化，便于旱期发现胎儿在宫内的异常情况以便及时处理，从而降低新生儿窒息的发生率田。
　　3.2体位指导促进活跃期进展的机制我们在破膜后取与胎背相反的方向侧俯卧位，使胎头以最小幅度旋转，胎儿的重心在背侧，在羊水浮力和胎儿重力及子宫收缩力作用下，胎儿背部渐渐转向孕妇腹前方，从而带动胎头枕部向前旋转，破膜后协调和有力的宫缩使胎头逐渐厂降，胎方位会朝着最有利的枕前位旋转，有利于胎儿的娩出。同时侧俯卧位减轻了增大l均子宫对下腔静脉、腹主动脉的压力，使血液循环量增加，所以使盆腔、子宫的血供丰富更有利于产程进展。研究表明，观察组孕妇宫口开全时间及胎头下降速度明显快于对照组。胎头下降贯穿于整个产程，当进人第二产程时先露均已在坐骨棘平而以下，有的甚至达棘下2-3cm，故第二产程只要孕妇配合运用腹压则第二产程时间明显缩短。而对照组孕妇取平卧位胎儿就因重力的作用而下沉，压向子宫后壁，而子宫也压住孕产妇的脊柱，使胎儿纵轴位置固定，此时如胎背在孕妇腹左(右)后侧，贝I}胎背会渐转向孕妇腹后方，影响胎头内旋转及下降，形成持续性枕横位或枕后位造成产程停滞，难产的发生。有研究证实，孕妇取胎背对侧的侧卧位是促使枕后位胎头内旋转的最佳姿势，这一体位的理论依据是“胎儿心力恒向学说”和“月台轴前移学说”。我们在本研究中，对照组47例剖宫产中就有27例是因持续性枕横位或枕后位的头位难产，而观察组中以枕横位及枕后位剖宫产为指征仅8例，比例明显低于对照组，表明体位指导，降低了头位难产，促进了阴道自然分娩.
　　3.3产时人工破膜+体位指导对催产素使用及胎儿窘迫的影响观察组行人工破膜后取侧俯卧位，妊娠子宫对腹主动脉及下腔静脉压迫减轻，胎盘循环良好，胎儿得到足够的氧气来承受子宫收缩时短暂缺氧，减少胎儿窘迫发生而且观察组人工破膜后取侧俯卧位有利于产生协调和有力的宫缩，产程的缩短，减少了孕妇的疲劳，亦减少了宫缩乏力的产生，使催产素的使用率减低而对照组第一产程多取平卧休自、，使妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉或盆腔血管，使循环血量减少，子宫一胎盘一胎儿灌注量减少，易造成胎儿缺氧，增加胎儿窘迫的发生，从而也增加了制宫产率。第二产程时间较长，胎头在盆底受压时间较长，易引起胎儿窘迫的发生，也增加了阴道助产率。另一方一面，对照组因多取平卧位，且无人工破膜等干预，产程时间长，孕妇易疲劳，故易造成低张性宫缩乏力的发生，从而增加一1’催产素的使用而催产素的使用会增加胎儿窘迫及强直性宫缩的发生率。从而又无形中增加了音」宫产率综上所述，活跃期人工_破膜结合体位指导在加速产程进展，减少胎儿窘迫，及减少催产素的使用以及降低头位难产率等方面有不可忽视的作用，两者起到了协同作用，且操作简单，适合任何产科医院实施，值得临床应用.
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