B超检查将正常胎儿误诊为胎儿畸形10例原因分析

　　目前,产前胎儿畸形的诊断已愈来愈精准,胎儿畸形的分掣亦愈来愈细微,在追求诊断更及时、更准确的同时也出现一些过度诊断现象,将某些胎儿正常结构或正常结构的变异诊断为畸形,给孕妇及其家庭带来心理压力,甚至终止妊娠。我院⒛09年6月一⒛12年6月收治下级医院转诊的“胎儿畸形”10例,经我院超声复杳各部位均未发现异常,分娩后随访亦证实为正常胎儿。现回顾10例影像资料,并分析误诊原因。
　　1临床资料
　　1.1一般资料本组10例,年龄22-36岁,平均28岁;孕周⒛~36周,平均30周。均囚外院产前超声检查诊断为胎儿畸形而转诊我院,外院分别诊断为侧脑室扩张5例,Darl曲lfalker畸形变异型3例,动脉导管变异、心脏畸形1例(三血管切面瓯管数量异常),卜二指肠闭锁1例。
　　1.2检查方法本组孕妇人我院后均复查超卢。采用Mdsr,rl⒛00及TOSH⒒⒖TYLE彩色超声诊断仪,腹部探头频率3,5~4.0MHz。
　　孕妇取仰卧位,首先进行产科超声常规检查,然后重点观察外院提示异常的结构,选取平面为产前筛查要求的标准切面,包括心脏四腔心切面,左、右室流出道切而及三血管切面,侧脑室水平横切面,胎颅第四平卣及腹围平面。
　　1.3检查结呆本组经我院超声复查,均未发现异常畸形,I0例均提示为丨E常胎儿。我院分析外院超声报告侧脑室扩张的5例系测量部位不准确及仪器调节不当造成侧脑室测量宽度过大;报告Dalndlr抑allcer畸形变异型的3例发现第四脑室与后颅窝池相通的假象,调整观察平面后假象消除;报告为动脉导管变异、心脏畸形的l例,仔细观察是将=血管平面中肺动脉左后方出现动脉导管误认为异常讨艮告为十二指肠闭锁的1例,仔细分析实为增大的胆囊。
　　1.4分娩结果10例均随访至分娩后,新生儿于出牛后I周内分别行颅脑MRI、腹部Ⅹ线片及心脏超声检查均未发现异常,进一步证实为正常胎儿。
　　2讨论
　　2.1误诊原因分析
　　2.1.1解剖知识欠缺:部分医生对胎儿正常解剖结构及其变异认识不足,譬如动脉导管长度变异较大,中孕期动脉导管走向多为直行,行程较短,直接汇人降主动脉,随孕周增大可逐渐延长并显示弯曲和折角征象,迂曲显著者向左侧延伸后呈襻状折返汇入降主动脉,常合并管径扩张,在晚期妊娠尤其是临产前此现象较明显。由于动脉导管在肺动脉与主动脉之间扭曲走行,故其可在三血管切面出现在肺动脉的左后方,且管径较粗大,易误诊为其他动脉血管,可通过对肺动脉端的动脉导管进行追踪探查,若显示与降主动脉连接即可明确为动脉导管。
　　胎儿胆囊增大,位于右侧腹腔,且与胃泡显示在同一平面上,犹如“双泡”,但侧动探头可发现二者并不相通,由此可排除卜二指肠闭锁。此外,胃小弯角切迹较明显时,某些冠状切面的声像图会出现“双球”假象,此时进行连续横切而检查便能纠正此错误;另外,胃蠕动的收缩环也可将胃泡分隔成两部分,声像图犹如相迕的“双球”,但只要在实时超声下耐心观察,即可发现胃蠕动收缩环由上往下移动。上述这两种“双球”假象,两个球均在屮线的左侧,而真正的十二指肠狭窄或闭锁的第工个球'总在中线的右侧[4∶。
　　2.1.2观察的平面有偏差:出现类似Dandyˉwalke综合征的声像图是由于探头在第四平面向后下偏移10~15°以半冠状平面显示小脑下缘以及上颈椎,测量后颅窝池。此时可出现小脑蚓部缺如,第四脑室和后颅窝池相通的假象。事实上,由于测量平面的偏差,此处显示的是小脑下角之间的裂隙,而非真正的小脑蚓部所在部位。半冠状平面可增加各孕周胎儿的后颅窝池深度,常常导致过度诊断,第四平面和半冠状平面两者的差异在于后者不能显示小脑蚓部,在此平面测量的深度实际为第「q脑室正中孔至枕骨内缘的距离,并非小脑蚓部至枕骨内缘距离。第四脑室少许扩张可引起小脑旋转蚓部上抬,在横切面上亦可观察到小脑半球分离而误诊为小脑下蚓部缺失或发育不良。
　　2.1.3测量部位错误:测量侧脑室的标准切面是侧脑室水平横切面,体部和后角是侧脑室超芦测量的常用部位,两者所测结果相似,数值相差不大⊙以下为常见的错误测董方式:侧脑室外缘测量,与侧脑室长轴成角测董以及非轴线测量(两侧大脑不对称),这几种测量方法会使所测结果数值相差较大,正常胎儿6%~13%可超过正常值上限(10mm):。
　　2.1.4不当调节及没各原囚:在调节超声仪器时将增益调的过低,导致大脑半球内侧面与侧脑室后角间的脑组织极低冂声误认为侧脑室无回声;吝阝分基层医院彩色多普勒超声(彩超)分辨率低,不能清晰显示侧脑室后角的内侧壁19J。
　　2.2检查要点①侧脑室:临床上多数测量侧脑室体部和后角的宽度,测量体部和后角应在侧脑室水平横切面进行,而判断侧脑室水平横切面的标准也是在此切面上,环状颅骨高回声呈椭圆形,较丘脑平面略小。
　　侧脑审后角显示清楚,早无回声,内有高回声的脉络丛,但未完全充满后角。图像中央仍可显示两侧丘脑,脑中线。J见。侧脑室额角侧壁儿乎和大脑镰相平行,枕角向两侧分开离脑中线较远。②后颅窝池:一般通过超声观察后颅窝结构、测量后颅窝池深度来诊断Darldy?alkσ综合征,但测量平面的偏移町能影响测量结呆。在形示双顶径标准平面(以透明隔腔、第三脑室及阡脑为标志)后,将探头慢慢向颅底移动,额部经过侧脑室前角、透明隔,枕部较低,见小脑和后颅窝池,此平面为胎颅横切第四平而。观察后颅窝结构需在第四平面显示小脑蚓部,避免探头向后下偏移,若显示上颈椎,同时显示较厚的颈后皮肤,则应调整探头方向。
　　③心脏:心脏三血管切面是目前产前胎儿心脏常规筛查中的=个重要切面之一,判断标准为上纵隔横切面上肺动脉为长轴切而,而升主动脉、上腔静脉为横切面,不能显示主动脉弓。正常胎儿动脉导管迕于肺动脉与主动脉之间,动脉异管的宙t上臂与肺动脉前臂相延续,动脉导管后下壁连十左、右肺动脉分叉处或左肺动脉起始部,声像图上,在三血管一气管切面可见动脉导管与主动脉横弓呈Ⅴ形声像图特点,在晚期妊娠动脉寻管多迂曲增宽,在二血管-气管切面芦像图呈U形特点"J2。④十二指肠:十二指肠狭窄和十二指肠闭锁为最常见的小肠闭锁,诊断要点是声像图显示狭窄或闭锁部位上方的十二指肠球状扩张及胃泡明锟扩张,仔细观察可见扩张的胃泡及十二指肠问有一细条囊状结构相连,即幽门管扩张。与正常胎儿含液的胃及十二指肠不同的是十二指肠闭锁可见到“双泡征”
　　右侧泡大小取决于十工指肠闭锁的部位,闭锁的胃及十二指肠可见逆蠕动,闭锁以下无含液肠管。
　　总之,在超声筛查胎儿畸形过程中,切面是否标准直接关系到畸形检出率,是最大限庋减少胎儿严重畸形误诊的保证。只有熟悉正常胎儿各脏器的解剖结构特点和声像图特征,才能准确发现异常。
　　[参考文献]
　　接连利. 胎儿心脏病理解剖与超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2010.282-285.
　　周柳英,陈德新. 三血管切面在胎儿大血管畸形超声诊断中的应用价值[J].中国计划生育和妇产科,2010,(05):66-67.doi:10.3969/j.issn.1674-4020.2010.05.021.
　　付俊峰,张荣和,徐云峰. 胎儿动脉导管的超声观测及其意义[J].中国临床解剖学杂志,2008,(05):513-516.doi:10.3969/j.issn.1001-165X.2008.05.014.
　　严英榴. 产前超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2012.364-366.
　　应伟雯,周一敏. 超声平面对诊断Dandy-Walker综合征的重要性[J].中华超声影像学杂志,2004,(08):632-633.doi:10.3760/j.issn:1004-4477.2004.08.022.
　　李逢生,郑瑜,谢晴. Dandy-Walker综合征的产前超声诊断[J].中国超声医学杂志,2008,(12):1113-1114.doi:10.3969/j.issn.1002-0101.2008.12.017.
　　覃艳玲. Dandy-Walker综合征的产前超声诊断[J].中国计划生育学杂志,2010,(01):59.doi:10.3969/j.issn.1004-8189.2010.01.021.
　　李胜利. 胎儿畸形产前诊断学[M].北京:人民军医出版社,2012.148.
　　刘建新,陈双勋,陈勇. 超声将胎儿正常脑室误诊为侧脑室扩张原因剖析[J].临床误诊误治,2010,(12):1177-1178.doi:10.3969/j.issn.1002-3429.2010.12.048.
　　李胜利,文华轩. 中孕期胎儿系统超声检查切面及临床意义[J].中华医学超声杂志,2010,(03):366-381.doi:10.3969/j.issn.1672-6448.2010.03.003.