乳房重建中对乳腺癌辅助治疗因素的考虑

越来越多的乳腺癌患者在乳房切除后选择乳房重建,目前研究表明[1],辅助治疗对于乳房重建影响最大的是放疗,其次为化疗,内分泌治疗和靶向治疗相对影响小。

1放疗对于重建的影响

Koncwi仫和Robb[1]在⒛09年曾经回顾近20年的乳腺癌放疗和乳房重建认为:(1)无论重建是在放疗前还是在放疗后,假体植人的效果都不如自体脂肪移植;(2)无论患者选择假体植人方式、自体脂肪移植方式还是在少数情况下两者兼具,都能找到一个合适的放射靶区使得乳腺淋巴区接受足够剂量的照射;(3)无论如何选择手术方式,放疗对于放疗后重建的麻醉都有负面影响;(4)如果患者在术前就决定接受术后放疗,统计学上支持放疗后进行自体脂肪移植重建是最佳选择;(5)如果乳房切除前患者对于进行术后重建有强烈意愿,那么进行乳房切除术时即刻进行乳房皮肤扩张是很有必要的;即使患者只是表达有重建的考虑,那么综合来看,术前进行乳房皮肤扩张也是利大于弊的,毕竟皮肤扩张对不进行重建的患者也不会带来太大的损伤。

同时Κnwitz和Robb认为一些重要问题依然没有确定的答案:(1)术前放疗对于自体脂肪移植重建是否有不良影响?(2)放疗对乳房重建尤其是自体脂肪移植重建的不良影响是不是直接的?(3)I期重建中皮肤的保留对于肿瘤分期特别晚的患者是否会有生存期限的影响,是否皮肤的保留会导致乳腺癌癌细胞的残留?(4)术后放疗进行乳房重建的最佳时间间隔是多少?不到1年是否安全?(5)对于已经完成I期重建的患者而言,放疗的细节选择如何决定

1.1放疗对自体移植方式的影响Fom等[2]作了回顾性研究,其对比”6例放疗后自体移植病例和799例单纯自体移植,其中放疗后自体移植的血管并发症为17.3%,而单纯自体移植的只有9.6%,同时放疗是一个导致乳房回缩变形的独立因素。重建前放疗会导致围手术期血管并发症(14.2%“7.6%,P=0.OO3),但是对于以后的血管并发症并没有明显的影响,Fomt也指出这只是一个Ⅲ级证据。为了明确放疗和自体重建的顺序选择,Be等作了17例的回顾性研究。多因素分析表明,在乳房切除前放疗和乳房切除后放疗对于重建术后并发症的发生差异没有明显的统计学意义。Khansa等[4]则选了532例患者作回顾性研究,其中H3例选择保乳术前放疗,并术后重建;419例则是保乳术后放疗并术后重建,保乳术前还是术后放疗和并发症发生的高低(P=0.⒆0)和外形的满意度(P=0.559)无关,但是保乳术前放疗可以导致更高的皮瓣坏死(12.4%忧6.8%,P=0.∞4)。Albino等[5]作了76例患者的显微I期乳房自体重建后放疗的回顾性研究,53例患者(70%)在放疗7.2个月后发生并发症,36例需要二次手术。其中间质坏死与吸烟、糖尿病和高龄相关,新辅助化疗对并发症有明显的影响,是否会有生存期限的影响,是否皮肤的保留会导致乳腺癌癌细胞的残留?(4)术后放疗进行乳房重建的最佳时间间隔是多少?

不到1年是否安全?(5)对于已经完成I期重建的患者而言,放疗的细节选择如何决定?1.1放疗对自体移植方式的影响Fom矾等[2]作了回顾性研究,其对比”6例放疗后自体移植病例和799例单纯自体移植,其中放疗后自体移植的血管并发症为17.3%,而单纯自体移植的只有9.6%,同时放疗是一个导致乳房回缩变形的独立因素。重建前放疗会导致围手术期血管并发症(14.2%“7.6%,P=0.OO3),但是对于以后的血管并发症并没有明显的影响,Fomt也指出这只是一个Ⅲ级证据。为了明确放疗和自体重建的顺序选择,Be唧等[3]作了1∞7例的回顾性研究。多因素分析表明,在乳房切除前放疗和乳房切除后放疗对于重建术后并发症的发生差异没有明显的统计学意义。Khansa等[4]则选了532例患者作回顾性研究,其中H3例选择保乳术前放疗,并术后重建;419例则是保乳术后放疗并术后重建,保乳术前还是术后放疗和并发症发生的高低(P=0.⒆0)和外形的满意度(P=0.559)无关,但是保乳术前放疗可以导致更高的皮瓣坏死(12.4%忧6.8%,P=0.∞4)。Albino等[5]作了76例患者的显微I期乳房自体重建后放疗的回顾性研究,53例患者(70%)在放疗7.2个月后发生并发症,36例需要二次手术。其中间质坏死与吸烟、糖尿病和高龄相关,新辅助化疗对并发症有明显的影响,多,一项7I7例患者的临床研究表明,放疗对I期重建的包膜挛缩风险为

3.3而对Ⅱ期重建的影响为7.2∶m∶。总体来说,放疗的I期重建和Ⅱ期重建术后并发症发生概率的影响差异不大,但是Ⅱ期重建失败的概率要高,所以在假体植入中,选择不同期别的重建方式是非常重要的,其对放疗后假体植人的成功率仅次于移植体的选择。另一项研究表明,放疗对于包膜挛缩的影响是非常大的。对于保乳术后放疗的研究表明,这种放疗只会对包膜挛缩有明显影响,对其他并发症的发生可能没有影响:4]。但是Knansa自己也承认,过少的病例使得这个研究的说服力不够。Rc,o哎aoala等[12]用Dalll曲Re要s岬for Pla如c阮r-gry的统计病例评估I期重建并术后放疗的效果。这个研究同样表明,放疗可以增加二次手术的比例,同时会降低麻醉评分(2.弱仍3.39)。另一项141例先放疗后进行假体植入的重建病例前瞻性的多中心研究显示,32例重建失败,这个研究的结果是有3个因素对重建失败有重要影响:原位肿瘤大小到达T~s或者η、患者吸烟和淋巴结阳性,这和以前的自体移植的影响因素有差异。总体而言,这种先重建后放疗的研究至今不是太多,其效果评估有待进一步的大样本多因素研究。

2化疗对于重建的影晌I期重建已被证明是安全的,但是I期重建必定会导致大约2周的术后化疗延迟.此外,I期重建不会增加外科并发症,对于术后创面愈合影响小,同时重建失败率也低。化疗对于麻醉影响也较小。对于术前化疗的研究相对也少了很多。大多数研究表明,新辅助化疗对于术后并发症和创面愈合也没有大的影响,但是会进一步推迟术后化疗的起始时间。也有少数研究结果表明,新辅助化疗与重建后的一些并发症相关。Mehrara等[怊]对%2例患者的回顾性研究表明,新辅助化疗对I期重建的影响主要是增加自体移植脂肪坏死的比例和脂肪来源部位的并发症。对于新辅助化疗而言,坏死比例(包括部分坏死)比对照组高1.1倍,但是这个研究的坏死'总发病率和其他研究基本一致。Ml℃llem等:ll]贝刂认为,扩张器的应用可以增加新辅助化疗坏死和感染,34例患者中,32%观察到坏死和感染。即使联合放疗,术前放化疗与术后放化疗进行对比,也没有太大差异。

3内分泌对于重建的影响雌激素和雌激素受体在创面愈合中扮演重要角色[20]。雌激素对于创面愈合的作用比较复杂,少量的雌激素被认为可以促进创面愈合,大量的雌激素则被认为可以抑制创面愈合,老年患者的创面愈合缓慢被认为和雌激素低和DHEA高相关。初步研究认为,芳香化酶抑制剂对于创面愈合不利。他莫西芬则因为有类似雌激素结构,对创面愈合有利,但是由于容易导致深静脉血栓和肺栓塞,所以在手术前后1个月建议暂停使用[22]。新辅助内分泌治疗则被认为对重建影响不大。

4靶向治疗对于重建的影晌作为新的治疗模式,靶向治疗对于外科治疗的影响非常少。至今,还没有研究对于曲妥珠单抗和拉帕替尼可能对重建造成的影响进行阐述。对于ⅤEGF抑制剂贝伐单抗可能对创面愈合形成不利影响。也有研究表明,贝伐单抗对于扩张器的使用可能有影响,但是差异无统计学意义[24]。

5其他随着基础研究的进展,脂肪颗粒细胞移植展现出前所未有的优势。Loskcn等[25]发现,对于放疗引起的自体移植乳房变形收缩,颗粒脂肪细胞注入是一个很好的办法,处于试验阶段的病毒治疗对于难治性乳腺癌体现出独特的优势。随着科技的进步,多种方式联合应用使得乳腺癌患者乳房重建技术进人一个全新的时代。现阶段由于各种手段在临床应用中应用频率不同,放疗和假体植人这两种乳腺外科的传统治疗手段在重建选择中是考虑的重点,所以放疗、化疗、假体植人和自体移植间的关系已经得到了比较详尽的研究,其利弊平衡参考已有研究即可;但是在传统保乳术保留组织量及手术细节的调节[26],对于新的治疗模式,尤其是靶向治疗和颗粒细胞植入,还有新的外科技术,比如在微创乳腺腔镜及手术机器人应用的环境下,其优点和缺陷以及临床治疗原则缺乏大样本研究,这有可能是未来几年内新的临床研究方向。

参考文献

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