腹腔镜子宫动脉阻断法治疗输卵管间质部妊娠的临床体会

输卵管间质部妊娠临床少见，约占异位妊娠的2%。由于此处被子宫肌组织包绕，是子宫动脉、卵巢动脉汇通处，血供极其丰富，止血难度较大，以往手术方式多以开腹子宫楔形切除或患侧输卵管切除为主，患者创伤大，康复慢，并发症多。近年，随着腹腔镜技术的推广，越来越多的输卵管间质部妊娠可在腹腔镜下治疗。2010年2月至2012年2月我们共为9例输卵管间质部妊娠患者应用腹腔镜子宫动脉阻断法治疗，手术安全、有效。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组9例输卵管间质部妊娠患者，平均(29.6士4.5)岁。均为经产妇。1例无流产史，余者均有流产史，最多流产5次，平均(3.6t1.4)次，其中1例为重复性异位妊娠。9例均有停经史，平均停经(61.3士10.1)do8例表现为下腹隐痛，无急腹症表现，3例有不规则阴道流血。
1.2辅助检查血p-HCG平均(13401土4022)U/L。阴道超声提示子宫内膜厚1.1一1.8cm，平均(1.4士0.3)cm,一侧附件区可探及直径1.9一4.5cm的包块，平均(3.3士1.2)em。表现为近一侧宫角处囊性球形或椭圆形不均质包块，包块内或见卵黄囊样结构或探及原始心管搏动，周边血流信号较丰富。术前彩超检查诊断4例间质部妊娠,5例于腹腔镜术中诊断。
1.3手术方法均气管插管全身麻醉，患者取头低臀高位。脐上缘1cm处穿刺Trocar，建立气腹，压力维持在13mmHg,分别于左下腹穿刺5mm,10mmTrocar，右下腹麦氏点穿刺5mmTrocar。全面探查盆腹腔，清除积血、分离粘连，显露患侧输卵管，见间质部紫色质软包块，位子圆韧带外上方，血管丰富。于阔韧带后叶沿输尿管走向，于子宫峡部外侧骸韧带上约2cm处提起并剪开腹膜，分离腹膜外组织，暴露蠕动的输尿管，于其上方分离出子宫动脉，观察搏动并确认，用7号丝线结扎。如包块直径>4cm，同时结扎对侧子宫动脉。子宫动脉结扎后行输卵管切除术，电凝输卵管伞端系膜，切除患侧游离的输卵管，于膨起的病灶边缘用单极电钩环形电凝2--3mm，达深肌层，用单极电钩以凝切的方式沿环形电凝处内侧梭形切除子宫角，边冲洗边钝性剥离妊娠组织物，完整冲出妊娠组织物，暴露基底部，单极电凝肌层，用1一可吸收线连续缝合创面，重塑子宫。
2结果
9例手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间平均(55士16)min，术中出血量平均(80.6士15.8)ml，无一例输血，均见绒毛组织。术后平均住院(4.5士1.5)do2例因术前包块较大(直径4.2cm,4.5cm)，血阶HCG值高(11820U/L,13982U/L)，为预防持续性异位妊娠，术后1d肌注甲氨蝶吟50mg/耐。术后3d患者血汗HCG均较术前下降>50%，术后病理检查符合临床诊断。
术后1个月超声检查提示患侧附件区无包块，血日-HCG均在正常范围。9例患者中7例随访2一12个月，子宫、卵巢均为正常大，无一例发生持续性异位妊娠、输尿管痔、膀眺屡。
3讨论
3.1间质部妊娠的早期诊断输卵管间质部指输卵管近侧端潜行于子宫壁内的部分，短而腔窄，长约1cm，种植于此处的妊娠称为间质部妊娠LZ。间质部妊娠临床少见，症状隐匿，不规则阴道出血出现少，腹痛出现晚，破裂多发生于妊娠12一16周〔s;，未破裂时可能毫无症状，或症状轻微;一旦破裂，短期内可能出血凶猛，容易导致失血性休克，甚至死亡，死亡率为2%一3%}'，因此早期诊断尤为重要。
在临床表现方面，输卵管间质部妊娠最常见的症状是腹痛及阴道流血，随着输卵管间质部妊娠发生率的升高，早期诊断及可疑诊断有价值的临床线索发生了变化。Sorian。等报道27例患者，平均孕龄(8.212)周，仅22.2%发生破裂，29%表现为阴道流血，与本组9例患者的停经时间、阴道流血例数相似，表明停经时间较以往有所缩短，而阴道流血较其他部位的妊娠少见，这或许是导致诊断延迟的原因之一。因此，我们建议停经7周应定期检查，以利于发现无症状的间质部妊娠。
辅助检查方面，经阴道超声检查及高灵敏的血阶HCG检测为早期诊断提供了更多线索。由于间质部周围肌层丰厚，血运丰富，滋养细胞活性强，因此血p-HCG值较其他部位异位妊娠明显升高。血昆HCG值明显升高而超声未见宫内孕囊时，应高度怀疑间质部妊娠，建议行腹腔镜探查，在直视下明确病变部位、大小等。腹腔镜探查术的诊断较确切，术中可见孕囊在同侧圆韧带附着点的外侧〔6]03.2子宫动脉阻断法的依据对于输卵管间质部妊娠的治疗，近年腹腔镜套圈结扎法多有报道，而子宫动脉阻断法临床应用较少。中国台湾的刘伟民教授受子宫动脉栓塞术的启发，首创腹腔镜子宫动脉阻断术，并用于治疗有症状的子宫肌瘤，不仅保留了子宫动脉栓塞术微创、操作简单、失血少、康复快等优点，而且由于在腹腔镜直视下操作，更可靠、彻底，可有效降低子宫血管的动脉压及血流量，极少发生并发症[}_sl。我们依据刘伟民教授的观点，并将其延伸，用于治疗间质部妊娠。输卵管间质部血供主要来自子宫动脉，管壁厚，有丰富的子宫肌层包绕，扩张能力强，血供丰富，一旦出血快速而汹涌，且止血困难;子宫动脉阻断后子宫肌层血供立即减少，妊娠包块颜色发生变化，明显降低了术中出血的风险，避免了因止血困难导致的中转开腹。术中我们使用7号丝线单扎子宫动脉，操作简单，既无需金属夹、自制套扎圈及推杆器等特殊器械，也无需应用血管闭合系统、双极电凝等电器械，不仅达到了阻断血运、减少术中出血、利于术野清晰的目的，而且节省了费用，同时避免了电器械热传导导致的输尿管损伤;尤其有盆腔炎症、解剖结构不清或有变异的患者，大大减少了输尿管的损伤。
子宫动脉阻断后对子宫及卵巢功能无影响，一方面，阻断子宫动脉后还有来自卵巢动脉的分支、阴动脉及盆腔的分支小血管建立侧支循环，不会影响子宫血供。另一方面，卵巢的血供主要由卵巢动脉供应，此动脉由腹主动脉发出，而子宫动脉来源于骼内动脉前干支的分支，因此阻断子宫动脉不会影响卵巢血供，不会发生卵巢缺血从而影响功能。文献报道腹腔镜子宫动脉永久阻断术治疗子宫腺肌病，与术前相比，术后12个月月经量及激素水平差异无统计学意义，表明永久阻断子宫动脉对卵巢功能无影响。
3.3术中应注意的问题电钩沿包块基底部切开，完全暴露胚囊组织并完整取出，防止发生持续性异位妊娠。浅表部位的渗血，电凝止血功效较好;但间质部妊娠，周围血运丰富，滋养细胞活性较强，侵入肌层较深，单纯使用电凝多不能达到有效的止血目的，而且术后再次妊娠时增加了子宫破裂的风险，因此需配合缝合。但腹腔镜手术依赖器械操作，缺乏手的触觉，技术要求较高，术者必须熟练掌握镜下缝合技术。缝合时应于子宫角部外侧约0.5cm处进针，深度小于1cm，连续缝合浆肌层，有效闭合创面，以利于局部愈合，加强子宫角部，防止再次妊娠时发生子宫破裂。
术中操作应掌握盆腔解剖关系，寻找子宫动脉是关键，而寻找子宫动脉就应了解输尿管走行;尤其异位妊娠患者多伴有盆腔粘连，解剖层次不清，分离时容易误伤。此外，还应注意有无解剖变异，如输尿管移位，因此操作应轻柔，以蠕动的输尿管作为标志，于其外上方寻找搏动的子宫动脉相对容易，也可避免输尿管损伤。本组1例患者盆腔粘连严重，子宫动脉、输尿管难以暴露，另辟蹊径，先找到骼内动脉，于其前干支分支中找到子宫动脉，并在其下方探查见到蠕动的输尿管，再用丝线扎断子宫动脉，完全避免了电器械热传导导致的输尿管损伤。另一方面，子宫静脉变异较多，多不与子宫动脉并行，有时会穿过输尿管与阴道静脉吻合形成子宫阴道静脉丛，一旦损伤止血困难，因此分离时应避免损伤静脉丛。
3.4术后随访输卵管间质部妊娠患者因局部肌层丰厚，胚胎绒毛坏死的发生晚于胚胎种植于输卵管其他部位的患者，而且手术部位特殊，容易残留绒毛组织，导致患者持续HCG阳性，因此术后应加强随访。本组9例患者中2例因包块较大、血阶HCG值高，术后予以肌注甲氨蝶吟，术后1个月随访，血汗HCG均降至正常范围，超声提示患侧附件区无包块。
综上所述，我们认为腹腔镜子宫动脉阻断法治疗输卵管间质部妊娠安全、疗效肯定，具有操作简单、患者创伤小、出血少、康复快等优点，不影响预后，是治疗输卵管间质部妊娠的有效方法，值得推广应用。
参考文献:
李海霞,张师前.  腹腔镜子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的疗效分析[J]. 山西医科大学学报. 2011(03)
周怀君,石一复,胡娅莉,李娟清.  残角子宫妊娠32例临床分析[J]. 中华妇产科杂志. 2005(03)