腹腔镜下子宫悬吊术与阴道前后壁修补术治疗子宫脱垂疗效观察

　　子宫从正常位置沿阴道下降或脱出，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外称子宫脱垂，子宫脱垂常伴发阴道前壁和后壁脱垂，严重危害妇女身心健康。子宫脱垂发生与分娩损伤、多胎、产后过早参加劳动、卵巢功能减退所致盆底支持组织松弛及萎缩有关。近年来，随着生活节奏的加快，生活压力的增加及卵巢功能减退的年龄逐年提前，子宫脱垂发病率也有所增长。而临床上手术治疗方法很多，其疗效亦不同，为寻求适应基层医院有效的手术治疗方法，本院对本地区99例11一W度子宫脱垂患者采用阴道前后壁修补术与腹腔镜下子宫悬吊术进行手术效果对比，现将结果报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料收集2008年1月至2010年1月本院采取不同手术方法治疗11一W度子宫脱垂患者55例，均符合盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q。所有患者均合并不同程度的阴道前壁、后壁、前后壁膨出且排除妇科肿瘤疾病，无明显张力性尿失禁，无慢性咳嗽和便秘等病史。按患者自愿选择的手术方式分为两组，其中26例患者行阴道前后壁修补术治疗为阴道修补组，29例患者采用腹腔镜下子宫悬吊术治疗为腹腔镜组，两组患者年龄、病程及病情严重程度等比较差异均无统计学意义(P>0.O5，具有可比胜，见表1.
　　1.2方法
　　1.2.1手术方法[21术前阴道及肠道准备3d，手术前1d晚上、手术当天用肥皂水溶液清洁灌肠1次，以防术中或术后排便污染伤口。
　　1.2.2腹腔镜下子宫悬吊术方法腹腔镜组采用全身麻醉，取膀胧截石位，头低臀高。麻醉起效后，常规消毒铺巾，选取脐轮上缘做第一穿刺孔，切开皮肤1cm，气腹针穿刺成功后，充入二氧化碳气体，制造二氧化碳人工气腹[腹内压12一15mmHg(1mm-Hg=0.133kPa)}，置腹腔镜镜头探查。在腹腔镜指引下，选取下腹部相当于麦氏及反麦氏点处做第二、三点穿刺孔(操作孔)。观察全腹腔，并检查子宫和附件。从两侧圆韧带起点的连线中点上方1cm处开始，用刀刃轻刮子宫体前壁浆膜层，向下刮成一个约3cmx2cm的粗糙面。经操作孔放人穿有10号丝线的缝合针，在子宫体前壁粗糙面距宫角2cm处，作两个平行等大的深人子宫肌层约0.4cm的“8”字形缝合，再在其下方0.5cm的正中处作另一个“8”字缝合，缝线暂不打结。将上端两侧少8”字缝线的两端，分别垂直自内向外穿过同侧腹膜、腹直肌及其前鞘，在对应皮肤处分别切开约0.5cm切口，牵拉出丝线，最后各自拉紧结扎，皮肤切口不需缝合，对合好鼠齿钳略钳夹即可。这样，子宫体前壁粗糙面与腹膜紧贴，以便粘连固定于前腹壁。结扎前应注意将肠管和大网膜推开，以防被扎住。术毕检查宫颈，见子宫颈外口均上升达坐骨棘水平以下。
　　1.2.3阴道前后壁修补术方法阴道修补组采用连硬外麻或腰麻，取膀胧截石位。麻醉起效后，常规消毒铺巾，按常规步骤行阴道前后壁修补术将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露术野，用宫颈钳牵引宫颈，金属导尿管导尿，于尿道口下方，在阴道壁与尿道、膀胧之间形成水垫(250ml生理盐水‘肾卜腺素0.5mg，自膀眺宫颈附着处0.5。
　　以高频电刀环切阴道载膜深达宫颈筋膜处，向两侧阴道壁及尿道口下方充分分离阴道钻膜层游离紧贴于宫颈前方的膀胧顶端，使膀眺附着在宫颈的结缔组织伸张剪断该处膀眺宫颈韧带，使膀肤自宫颈部分离上推膀眺至I道切线的上部，荷包缝合膀恍外筋膜，将膨出之膀眺回纳复原缝合阴道壁劲膜层，以防止膀胧丙次膨出修补阴道后壁时也要充分分离阴道壁茹膜，钝性分离两侧旧裂部分的肛提肌，对对缝合，尽量切去会阴体皮肤瘫痕，重建新的会阴体。
　　术毕填塞凡士林纱布卷，紧压阴道腔，以防止伤面渗血，术后留置导尿管3d，进流质。术毕检查宫颈，子宫颈外口均上升达坐骨棘水平以上。
　　1.2.4观察指标观察两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间、临床疗效。
　　1.2.5疗效评定标准两组患者术后随访4-24个月，并进行疗效评定:(1)治愈:解剖位置基本恢复，症状及体征消失;(2)好转:阴道前后壁膨出较术前减轻，但未恢复到正常解u}l位置，症状有所缓解;(3)失败:解剖位置、症状及体征同手术前，甚至加重;(4)复发:手术半年后复查，再次出现子宫或阴道残端脱垂，症状及体征重复出现1.3统计学处理数据采用SPSS16.0统计学软件进行分析.计量资料采用t检验，计数资料采用秩和检验，P<0.O5为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两种手术方式围手术期情况比较腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、排气时间及住院时间川月道修补组比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。
　　2.2两组急者不同子术方法治疗临床效果比较两组患者术后随访4一24(中位数19)个月，依据妇科检查结果，并采用POP-Q分期法评估，腹腔镜组治愈率[86.2%(25/29):高于阴道修补组[61.5%(16/26)]，其差异有统计学意义(厂=4.40,P二0.0360)，但总有效率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组无一例手术失败，两组各复发1例，均为I度子宫脱垂，患者咳嗽、弯腰以及腹压增加时症状更明显。
　　3讨论
　　随着年龄的增长，更年期至绝经后妇女逐渐出现卵巢功能衰退，体内雌激素水平降低，子宫脱垂的倾向在绝经后增加[3。轻度子宫脱垂临床采用保守治疗，如盆底功能锻炼;II度以上则主张手术治疗“，术式可选择阴式子宫切除并阴道前后壁修补术、阴道前后壁修补术、VIancheste:手术、阴道纵隔形成术、腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术、子宫骼骨呷固定术、宫髓韧带缩短术。近年来，为提高患者性生活质量，越来越多的患者要求保留子宫，年轻患者要求保留生育功能，临床上多选择腹腔镜下子宫悬吊术或者阴道前后壁修补术。
　　本临床研究结果显示，腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、排气时间及住院时间与阴道修补组比较差异均有统计学意义(P<0.01),这说明阴道前后壁修补术方法手术视野小、手术组织暴露差、组织分离较困难，手术时间相对较长等，而腹腔镜下子宫悬吊术具有视野开阔、创伤小、手术时间短、出血量少、术后恢复快及住院时间短等优点，能明显改善患者的生活质量。本文结果还表明，腹腔镜组治愈率[86.2%(25/29)」高于阴道修补组[61.5%(16/26)，其差异有统计学意义(=4.3965,P=。.0360)，两组无一例手术失败，这提示腹腔镜下子宫悬吊术将宫底固定于腹直肌腿鞘上，则固定宫体可靠，能有助于维持子宫前倾、前屈的位置，防止子宫再次脱垂。笔者认为其方法相对较阴道前后壁修补术易掌握与操作，适用于I,II度及部分I}度子宫脱垂患者，尤其适用于保留子宫及生育功能者、体弱或合并内科疾病不宜承受较大手术的患者。但术前应充分评估患者的年龄、临床症状、病程长短、有无合并盆腔粘连及体质情况，制定个体化手术方案，才能有效保证腹腔镜手术的质量及患者的安全性二本文两组各复发1例，为I度子宫脱垂，患者咳嗽、弯腰以及腹压增加时症状更明显。究其原因:2例患者中1例年龄69岁，患者术后休息时间不足，术后过早从事重体力劳动而复发;另1例患者年龄72岁，身体瘦弱，抵抗力低，术后忽视阴部卫生护理致感染有关。因此对老年患者有慢性支气管炎、长期便秘、机体抵抗力低者，术后应重点监护，加强抗感染及营养支持疗法，避免术后过早从事重体力劳动，预防便秘，可降低复发。
　　随着腹腔镜技术的发展，其手术的疗效及安全性受到患者的好评，老年性子宫脱垂患者也要求保留子宫，因子宫的切除组织损伤大，术后恢复时间相对较长，痛苦大。RO5enblatt等在2008年报道，40例患者在腹腔镜下使用聚丙烯网片将阴道育窿后壁和宫颈悬吊于骸骨前纵韧带，随访8.4个月，无复发病例Pric。等发现51例患者使用聚丙烯网片在腹腔镜下将子宫固定于髓娜，术后10周随访，客观治愈率为98%，其中38例明显改善脱垂症状、生活和性生活质量。对于老年性子宫脱垂患者采用手术治疗，应权衡手术方法的利弊，尽量选择手术时间短、组织创伤小、手术效果好的方法。术后给予营养支持疗法，不宜过早进行盆底功能锻炼，预防老年性便秘及呼吸道感染，可适当补充雌激素，有利于盆底组织支持力与腹壁弹性的增强，可降低子宫脱垂的复发率。因本研究样本量少，观察时间还不够长，故术后远期子宫脱垂的复发率有待进一步研究。
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