彩色多普勒超声监测和血清β-HCG测定在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的指导价值

　　剖宫产瘫痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口瘫痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠最罕见的一种。由于CSP临床少见，目前尚无统一的治疗方案，临床上较为常用的是药物保守治疗后在B超监测下行清宫术，但仍然有较多患者在清宫术中出血量较多，甚至危及患者的生命，因此找寻一个恰当的清宫时机，以减少患者术中的出血量显得尤为重要。
　　笔者通过分析本院40例CSP患者经甲氨喋吟(methotrexate,MTX)药物治疗后测定彩色多普勒超声血流阻力指数(resistanceindex,RI)变化及孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度，并参考血清份HCG值后行清宫术，比较术中出血量与RI及孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度相关性，探讨彩色多普勒超声指导CSP治疗的应用价值。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料收集本院2008年1月至2012年6月收治的CSP病例40例，年龄25一47(32.215.6岁40例均有剖宫产史，距手术时间1一21年，停经时间35一80(45.0士10.2)d。所有患者初诊均接受腹部及阴道彩色多普勒超声检查及血清阶HCG测定，所有病例均有病理结果及1个月以上的随访记录。
　　1.2诊断标准参照文献提出的诊断标准[2-3」:(l)宫腔内无妊娠囊;(2)宫颈管内无妊娠囊;(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁;(4)孕囊与膀胧间的子宫肌层有缺陷;(5)彩超在病灶处记录到滋养层周围血流频谱特征。
　　1.3仪器与方法采用GELOGIQ3和VOLUSO-NE8型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5--5.5VIHz，腔内探头频率4一8MHz。11}ITX0.4m郭kg肌肉注射1次/d，连续Sd为1疗程，随访血清阶HCG值及经腹部和经阴道检查子宫及双附件区情况，观察孕囊着床情况及与子宫切口的位置关系，测量孕囊或病灶与子宫浆膜层的距离，应用彩色多普勒超声观察孕囊周围肌层或病灶内血流情况，并获取其彩色多普勒频谱，记录RI。如治疗结束血清阶HCG下降幅度小于治疗前15%，彩色多普勒表现为高速低阻力血流频谱，则1周后再用1疗程上述治疗。
　　1.4统计学处理应用SPSS16.0统计学软件处理，治疗前、清宫术前的R1和血清p-HCG值用、士、表示，比较采用，检验，并将上述指标及孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度与术中的出血量进行相关性分析P<0.O5为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1RI值及p-HCG值与术中出血量的相关性分析经MTX治疗后，各患者的RI值均明显增加，差异有统计学意义(P<0.01);清宫术前的血清p-HCG较治疗前有所下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。经MTX治疗后，清宫术前的RI值与术中出血量呈负相关(r=-0.508,P=0.001,图1)，清宫术前的血清p-HCG值与术中出血量呈正相关(α=0.591，P=0.00)。
　　2.2孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度与清宫术中出血的关系清宫术前B超提示孕囊或团块与子宫浆膜层的厚度与术中出血量进行直线相关分析，二者呈负相关(r=一0.789,P=0.00)，见图2。
　　3讨论
　　CAP近年来发生率呈上升趋势，归因于逐年上升的剖宫产率和阴道超声的广泛使用，使该病的早期诊断成为可能。随着高分辨率超声诊断仪的发展，超声对子宫早期异位妊娠发生部位的显示更为清晰，经阴道超声能更好地显示宫颈及子宫下段的情况，能更清楚、确切地观察孕囊与切口的位置关系;经腹部超声能了解孕囊或病灶与膀胧的关系，测量其与子宫浆膜层的厚度，两种超声联合检查能更全面了解孕囊或病灶的局部和整体情况，而测量孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度及RI值可为临床行清宫术提供确切的参考数据。
　　CSP易漏诊误诊，未及时处理，在妊娠早期即可出现子宫破裂和难以控制的大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命，使其生育功能丧失。CSP的治疗目前可采取的措施有:(1)药物治疗，主要有;VITX,氟尿嚓陡、米非司酮等。11}ITX是叶酸拮抗剂，影响细胞代谢，已广泛用于输卵管妊娠及宫颈妊娠的保守治疗，对用于CSP的治疗，国际上均有报道，是安全有效的治疗方法6」。药物治疗过程中密切观察血清(3-HCG、彩超及阴道流血情况。(2)吸宫术，必须认识此类手术的危险性，切忌盲目清宫，宜在药物治疗减少滋养叶细胞活性和局部血供下降后，血流频谱为高阻时，在超声监测下进行，迅速吸出妊娠物，减少盲目的反复刮取过程，减少阴道出血，提高保守治疗成功率(3)病灶切除，经药物治疗病灶缩小，行子宫局部病灶切除，可完全移除病灶，切除微小缝隙，修复瘫痕，减少再发风险。有报道宫腔镜下电切、开腹、经阴道或腹腔镜下种植部位局部切除，保留子宫(4)介人治疗，子宫动脉栓塞是近几年发展起来的一种新的诊断治疗手段，也是目前在紧急大出血情况下快速有效止血的方法之一。(5)子宫切除术，对于无生育要求或紧急情况下大出血，为保全生命力一可实施，创面大，不提倡。目前基层医院临床采用最多的治疗方法还是用药物保守治疗后在B超监测下行清宫术，但是选择一个恰当的清宫时机显得尤为重要。Arslan等8」认为当妊娠囊,7周，孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度〕3.5n1n1可选择超声引导下吸宫。张燕科等5」则认为对于无下腹痛、血流动力学稳定、未破裂且孕周<g周、孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度>2mm的CSP病例可选择保守性药物治疗，也可待HCG降至正常时予超声引导下清宫。观察本研究40例患者经药物保守治疗后，血清价HCG值下降，彩色多普勒超声发现病灶局部血流逐渐减少，血流RI由低阻变为中阻，并结合测定孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度后方可施行清宫术，其中最多经过3个疗程药物治疗。本研究还发现清宫术前RI值越高以及孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度越厚，则术中出血量越少，呈相关性，可能的原因是药物治疗前受精卵通过剖宫产瘫痕上裂孔进人子宫肌层~9，因此处无正常肌层和内膜，滋养细胞直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，RI值低，血阶HCG高;经MTX药物治疗后，滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡,RI值逐渐升高，血清汗HCG逐渐降低，孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度>2mm，此时清宫出血量明显减少，_且清宫术前RI值及孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度与术中出血量呈负相关，RI值越高，孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度越厚术中出血量越少。血汗HCG值是CSP疗效的有效监测指标，但不能反映病灶的变化情况，彩色多普勒超声能直接观察病灶和血流变化情况，单一应用其中的任何一项检查均难避免自身所存在的局限性。本院在治疗CSP时先通过MTX治疗，待彩色多普勒超声提示RI值逐渐升高，孕囊或团块与子宫浆膜层的厚度在2mm以上，并结合血卜HCG值经治疗后逐渐下降，这时在B超监测下行清宫术较为安全。因此彩色多普勒超声测定RI值及孕囊或病灶与子宫浆膜层的厚度并接合血清(3-HCG测定，对指导CSP选择恰当清宫时机起到重要指导作用。
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