35～45岁子宫肌瘤患者手术后复发的相关因素分析

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30}50岁妇女，但其确切病因尚不明确。手术是其主要治疗手段，主要手术方式包括子宫全切除术、子宫次全切除术及子宫肌瘤切除术。近年来随着妇女对再生育、要求保留子宫及生殖系统完整性的需求增加等原因，选择子宫肌瘤切除术的患者逐年增加。与全子宫切除术相比，子宫肌瘤切除术在手术时间、术中出血量、周围脏器损伤及术后恢复时间等方面具有明显优势，但子宫肌瘤切除术后有复发的风险，甚至需要再次手术，目前国外发现术后5年的累计复发率从10%到30%不等,。而35-45岁妇女处于子宫肌瘤切除术后复发的高峰，但该年龄段患者行肌瘤切除术后5一10年复发率及再次手术的情况尚未见相关报道。因此，我们对158例35一45岁行肌瘤切除术的患者进行随访，探讨子宫肌瘤切除术后的复发因素及需再次手术的概率，为该年龄段子宫肌瘤患者选择治疗方案提供依据。
资料与方法
1.一般资料:选取2002年1月至2007年9月我院住院治疗的子宫肌瘤患者共158例，平均年龄(41.3士3.4)岁。纳人标准:(1)年龄为35一45岁，病史资料及随访资料完整(随访5一10年)。(2)行子宫肌瘤切除术，经过术后病理确定为子宫肌瘤。
排除病史资料或随访资料不完整者以及不配合调查
的患者。
2.研究方法:收集所有患者的主要病史及随访资料。随访时行超声检查，不能来本院的患者，参考当地三级医院超声检查结果。以手术3个月后超声检查发现直径〕1cm的肌瘤作为诊断子宫肌瘤复发的标准。随访截止时间为2012年9月。
3.统计学方法:采用SPSS18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用x士、表示，两组率的比较采用才检验，采用Logistic多因素回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.子宫肌瘤切除术后复发的单因素分析:158例患者平均随访时间7.$年，共有5例失访，失访率3.16%0153例患者随访3年时共有12例复发(7.80%)，随访5年时共有33例复发(21.57%),随访截止时共69例复发，总复发率45.10%(69/153);复发后再次手术患者共18例，占复发患者的26.09%(18/69)。影响子肌瘤复发的相关因素分析:见表1。
2.子宫肌瘤切除术后复发的多因素分析:对上述影响因素(变量)进行多因素Logistic回归，结果发现年龄、肌瘤数目是影响子宫肌瘤术后复发的独立危险因素，术前产次是保护因素，具体见表2。
讨论
目前子宫肌瘤的主要治疗方法仍然是手术治疗3。随着子宫肌瘤发病率的增高，35一45岁女性发生子宫肌瘤的比例逐渐增高，子宫肌瘤切除术的比例亦逐渐增加。子宫肌瘤切除术较全子宫切除术在手术总时间、失血量、手术并发症、住院时间等方面均更有优势。然而该特殊年龄段妇女子宫肌瘤的复发问题一直困扰着研究者和临床医师，对子宫肌瘤术后复发机制的研究尚存争议。一些研究者认为可能与不彻底的手术在肌层遗留下当时不能检测到的肌瘤有关X41。但也有研究人员认为与手术根除不彻底无关，既使根除，病变子宫中潜在的一些肌瘤细胞之后仍然能发展成为子宫肌瘤。目前大量研究对子宫肌瘤挖除术后复发率研究结果的报道差异也很大，从10%一50%不等，这主要与病例总数、统计方法、随访时间、复发的诊断依据不同有关。
本研究的153例患者截止随访3年时，共有12例复发，复发率7.80%，随访5年时共有33例复发，复发率21.57%，随访截止时共69例复发，总复发率45.10%，可见不同随访时间对复发率的影响巨大，随访时间短会严重低估真实的复发率。另外，由于并非所有的患者均进行定期的超声检查，因此患者出现的复发时间可能早于随访的时间，从而导致5年的累积复发率下降。Fauconnier等[8的研究认为一半以上的复发患者应当手术，但本研究实际手术者占复发患者的26.09%(18/69)，远低于国外研究结果，考虑可能与人种差异及手术指征的差异变化有关。
本研究对影响子宫肌瘤复发因素的研究表明年龄是复发的重要危险因素，41一45岁患者子宫肌瘤的复发率是35一40岁患者的2.965倍(95%CI为1.229一7.490,P<0.001)，可能与相关的激素分泌异常，生长因子调控肌瘤的增长等原因有关'9。另外，子宫肌瘤的数目一直以来被认为是肌瘤挖除术后复发的主要危险因素之一。Hanafi}'0」研究发现切除单个肌瘤的患者5年复发率显著低于多发患者(P<0.05)。本研究也证实了这一点，肌瘤数目是复发的独立危险因素。另外，本研究还发现患者产次与肌瘤复发风险呈负相关，随着分娩次数的增加，肌瘤复发的可能性下降，国外的研究也证实了这一点[川，提示妊娠在肌瘤复发中具有保护效应，这可能与妊娠能减少暴露于无孕激素抵抗的雌激素的时间有关。相反，未经产的患者由于增加了长期暴露于无孕激素抵抗的雌激素的时间而导致肌瘤复发。
在本研究中35一45岁这一特殊年龄段子宫肌瘤患者行肌瘤切除术后随访5一10年的复发率为45.10%，而复发后需再次手术治疗者仅占复发患者的26.09%。因此，这一特殊年龄段需行手术治疗的子宫肌瘤患者根据本研究结果仍然优先考虑子宫肌瘤切除术，即使术后复发，因患者术后5一10年已开始接近或已进人了绝经期，可通过药物保守治疗抑制肌瘤的生长或定期复诊，肌瘤可随着体内激素水平下降而慢慢缩小甚至消失。相对于全子宫切除术，子宫肌瘤切除术不仅保留了子宫，解除症状，更重要的是延缓了卵巢衰退，从而有利于妇女的生殖健康，提高了患者的生活质量。
综上所述，子宫肌瘤复发的独立危险因素包括年龄、肌瘤数目，而随访时间也是影响肌瘤复发率变化的重要原因。35一45岁子宫肌瘤患者行肌瘤切除术后复发率高，但复发后需再次手术率并不高，因此该年龄段子宫肌瘤患者的治疗仍然推荐子宫肌瘤切除术。
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