妊娠合并水痘20例妊娠结局分析

　　水痘是由水痘一带状疤疹病毒(VZV)引起，以发热及全身性、分批出现皮疹为特点，以斑丘疹一疤疹~脓疤~结痴为演变过程的传染性疾病，好发于冬春两季，人是唯一传染源，多见于儿童，成人VZV感染较少见，孕妇患水痘可累及胎儿，值得临床重视。2010年3月至2013年2月，浙江中医药大学附属西溪医院妇产科收治了20例妊娠合并水痘患者，现分析报道如下。
　　对象与方法
　　一、对象
　　2010年3月至2013年2月浙江中医药大学附属西溪医院妇产科收治的20例妊娠合并水痘患者，年龄20一32岁。17例患者出现水痘典型临床表现确诊，主要表现为发热，体温38.5一39.80C;皮损以躯干为主，头面部次之，以斑丘疹、疤疹、脓疤和水疤为主，水疤周边有炎性红晕，水疤直径1.52.5mm，部分伴有表皮剥脱，绝大部分有口腔戮膜散在小米粒大小水疤，多伴有不同程度的皮肤搔痒。1例孕7周患者早期感染VZV时在外院确诊及治疗，具体病情不详;2例患者丘疤疹稀发，低热，经疤疹刮片检查确诊。20例患者中，仅有3例有明确的水痘患者接触史，余不详。
　　二、方法
　　1.病例资料采集
　　回顾性分析本组20例妊娠合并水痘患者并收集其病例资料，包括感染VZV孕周，临床表现，治疗方法，妊娠结局和母婴状况等。
　　2.实验室检查
　　(1)疤疹刮片:刮取水疤基底组织涂片，染色后可查到多核巨细胞，核内包涵体，水痘肺炎痰涂片也可查到核内包涵体。
　　(2)快速诊断采用PC1Z扩增和直接免疫组化印迹法。
　　三、治疗
　　患者诊断明确后住院隔离，清淡饮食，尽量卧床休息，孕晚期感染者监测胎心，并给予以下治疗:(1)抗病毒治疗:阿昔洛韦7.5mg/kg，静脉滴注，1次//8h，疗程7d0(2)增强免疫功能:胸腺肤100mg/d，肌注，疗程7d0(3)抗感染治疗:伴有细菌感染症状者，联合用青霉素(480万U，静脉滴注，2次/d)抗感染治疗。(4)皮肤瘤痒严重者，可用炉甘石洗剂外涂，口服抗组胺药物，静滴葡萄糖酸钙等。
　　新生儿水痘感染者，予阿昔洛韦5mg/kg，静滴，12h/1次，疗程Sd。均未使用安胎药物。晚期感染患者分娩后，若为病毒感染急性期则采取隔离、抗病毒治疗，若恢复期则保持皮肤清洁、干燥，营养支持治疗。
　　结果
　　一、孕早期感染的妊娠结局
　　孕早期感染患者共2例。1例孕7周感染者，患者主诉当时高热达39.30C,3d后全身皮疹、脓疤疹，于当地医院诊治，后在当地私人诊所产检及B超检查，未建围产期保健手册，孕中期时未行三维彩超排畸检查，妊娠至36周时早产，早产儿头小畸形，双上肢肢体短小，建议转新生儿病区进一步检查治疗，其家长拒绝，自动出院。1例孕9周感染者因高热达38.8℃，全身斑丘疹、水疤疹严重，应患者及家属要求行人工流产术，经积极治疗，患者痊愈。
　　二、孕中期感染的妊娠结局
　　5例孕中期感染患者中有3例高热，全身满布水疤疹，2例低热、丘疤疹稀发，均经积极治疗，痊愈出院，孕足月时二次住院，4例顺产，1例因胎儿窘迫行剖宫产术，术中见胎儿脐绕颈3周，且较紧，无羊水污染;5例新生儿出生Apgar评分9一10分//15min，体重2400一3800g，随访未患水痘，产妇恢复良好。
　　三、孕晚期感染的妊娠结局
　　孕晚期感染13例，均有高热、全身满布水疤疹。其中孕足月感染7例，即产前9d感染者3例，产前4d感染者2例，产前3d感染者2例。未孕足月感染的6例，当时治愈出院，其中4例孕足月有产兆时二次住院分娩，另2例孕足月至外院分娩。13例患者中，4例剖宫产，仅1例因胎儿窘迫需要手术，术中见胎盘钙化点多，羊水111度污染，3例无手术指征，其中1例双胎妊娠，均因个人因素，强烈要求剖宫产术;9例顺产，7例在我院自然分娩，另2例至外院自然分娩，在我院住院的7例产妇分别于产后5一tod,疤疹结痴，会阴切口及剖宫产切口愈合良好;;2例外院自然分娩，母儿情况好，无新生儿患病。在我院出生的12例新生儿却gar评分9一10分//1一5min，体重3100一4200g,2例新生儿患水痘，余新生儿随访均未患病。2例新生儿水痘患儿母亲为产前4d和产前3d感染者，患儿于出生后第10天和第12天发病，经抗病毒治疗，病程持续6一7d，热退，疤疹结痴出院。
　　讨论
　　妊娠合并水痘发生率0.1%。一0.7%0，较为少见，VZV在母体病毒血症期间可以穿过胎盘感染胎儿，从而导致先天水痘综合征的临床表现。妊娠20周内，由于胎儿缺乏细胞免疫和体液免疫，病毒可在体内长期存在、不断增殖，形成持续、进行性多器官的感染，并由此产生多种先天性缺陷症状。本组1例孕妇在孕7周时感染水痘，早产儿畸形。因为早孕时，尤其孕12周之前，是胚胎或胎儿主要器官结构完成分化，并渐趋成熟的时期，此时孕妇感染、Z、可引起胚胎或胎儿的感染，可能造成其某一组织或器官发生畸形。尽管目前医学上并不认为早孕感染VZV一定要终止妊娠，因胎儿畸形率并不算高，但是否需要继续妊娠或终止，是一个需要综合判断的问题，且应由患者及家属决定。若早孕水痘治愈后继续妊娠，孕妇务必到正规社区或医院定期产检，孕24周左右可借助羊膜腔穿刺、脐带穿刺技术和超声检查确定宫内感染的诊断，以及排查畸形。
　　妊娠20周后感染的孕妇，其胎儿病变的危险性为2.2%，但应特别注意在分娩前1周内感染的患者，由于孕妇血清抗体尚未形成，新生儿不能获得足够的抗体而易患水痘，且病情多较重，多在出生后5一10d发病，死亡率高达25%。若母亲孕晚期患水痘的时间与分娩时间有1周以上的间隔，新生儿则可通过胎盘获得一定的抗体来减轻水痘症状。本组2例足月感染者，分别于新生儿出生后第10天和12天发病，经积极治疗，恢复良好。建议对孕足月感染VZ、者，予阿昔洛韦抗病毒、胸腺肤增强机体免疫治疗的同时，尽量抑制产程的发动，最好能够推迟至出疹5一7d后分娩，以减少新生儿水痘的发生。
　　与儿童比较，成人水痘大多相对更严重，致病率明显增加。与普通成人相比，孕妇可能会更加危险。普通成年水痘患者，阿昔洛韦使用前的死亡率高达17%，而孕妇为40%，提示孕妇感染很可能发展为威胁生命的疾病。孕妇免疫功能低下，易患水痘，且患病时病情更重，据有关报道，在水痘患者的尸检中，发现肝脏可有小灶性坏死，肺部有广泛性肺炎和结节状实变区，伴多个出血灶。本组有2例孕晚期患者产前患病，产后持续高热4d，全身满布水疤疹，合并肺炎，病情严重，经积极抗病毒及抗生素足量应用，才使病情得以控制。
　　总之，孕早中期感染患者如治愈后继续妊娠，应重视宫内感染的检测及孕中期畸形筛查，从而避免缺陷儿的出生。孕晚期感染患者则应给予积极地抗病毒治疗，产前1周内感染孕妇出生的新生儿较易患病，临床上应引起重视。
　　参考文献
　　张志成. 临床产科学[M].天津:天津科学技术出版社,1994.385-386.
　　陈灏珠. 实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.306-310.