腹腔镜下巨大卵巢囊肿剔除术33例

　　腹腔镜手术是目前治疗卵巢良性囊肿的首选术式，但以往该技术仅限于直径12cm以下的囊肿，对巨大卵巢囊肿可否行腹腔镜手术观点不一。近年来随着腔镜设备的改进及技术的日趋成熟，腹腔镜手术指征得到不断扩展，即使直径>20cm的巨大卵巢囊肿也可采用腹腔镜手术治疗。笔者于2009年10月至2012年8月对33例巨大卵巢囊肿患者行腹腔镜手术治疗，获得满意的效果，现报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料本组33例患者均为我院收治的巨　大卵巢囊肿患者，年龄12一47岁，平均32.8岁。其中未婚8例，无妊娠史12例，既往有手术史者2例。术前详细了解病史，腹部均可拍及囊性感明显的巨大包块，表面光滑、规则且无结节感，占整个或部分盆腹腔，多数活动度较好，腹水征阴性。B超显示:盆腹腔巨大包块，呈囊性，囊壁不厚且光滑，囊内壁无乳突样变或实性回声，囊肿直径15一33cmo_[述检查结合常规血清肿瘤标志物，如CA125,CA199,AFP,CEA,HCG等结果，本组33例患者诊断为巨大良性卵巢囊肿可能性较大。排除腹水、肿瘤内壁乳突样变或有实性成分以及恶性可能者。
　　1.2手术方法采取气管插管静脉复合麻醉。患者取平卧位。术区常规消毒、铺巾，于脐与剑突连线中点处做一长约10mm切口，置人腹腔镜，再建立人工气腹，应用巾钳将腹壁提起并将气腹针向剑突方向斜人以避免刺人囊肿，COz压力为12一14mmHg，以了解盆腔内囊肿情况及其与腔内其他脏器关系;患者体位向左及向右倾斜，了解肿瘤大体情况并且判断囊肿位置。在脐与患侧骼前上棘连线的中外1/3交界处做一长约3cm小切口，避开囊肿表面血管区，用皮钳钳住卵巢皮质，刺破囊肿，直视下用吸引管尽量吸净囊液。瘤体缩小后将患侧附件牵拉至腹腔外，充分暴露并剥除囊壁，完全保留患侧卵巢皮质。用3-0可吸收线在腹腔外缝合创面止血并成形，确认无活动性出血后将重建的卵巢还纳腹腔。用布巾钳夹住患侧下腹部切口的两侧，仅留约5mm长度作为操作孔，置人腹腔镜操作器械，再次形成人工气腹，进一步检查并完成止血及粘连分离。切除标本均立即快速冷冻病检，术毕用2-。可吸收线皮内缝合患侧下腹部小切口及脐部上方切口。
　　2结果
　　本组33例均在腹腔镜下顺利完成手术，均在小切口外施行囊肿剥离术，无中转开腹手术病例。术中行快速冰冻病理切片，结果灼为良性囊肿，术后组织病理诊断为浆液性囊腺瘤7例，勃液性囊腺瘤4例，单纯性卵巢囊肿21例、巧克力囊肿1例。33例患者囊肿直径为14一33(18.6*3.2)cm;手术时间为35一80(46.7112.3)min;术中出血量为2090(38.5112.7)mt;术中囊内液吸出量为1500一6000(2430士750)ml;术后肛门排气时间为6一鲜(10.213.8)h;术后住院时间为3一8(4.1士0.8)d0术中均未伤及其他腔内脏器，术后均未使用镇痛药物，未发生切口或腔内感染，切口均获得甲级愈合。术后门诊随访1一6个月，妇科检查均正常，未见其他并发症，B超提示盆腔内无复发。
　　3讨论
　　腹腔镜因其创伤小、恢复快、并发症少等优点而广泛应用于妇科疾病的诊断与治疗，目前腹腔镜技术已逐渐取代传统开腹手术而成为各种妇科良性肿物的主要治疗方式。以往认为腹腔镜手术适应于直径<8cm的卵巢囊肿，将直径>10cm或妊娠大于4个月的卵巢囊肿列为禁忌证[4]，主要原因为盆腔操作空间小、穿刺进镜困难、术野不清，术中容易穿破囊肿造成囊内液大量外溢，如为恶性则可能导致肿瘤的种植与扩散。近年来，随着腹腔镜器械的改进、技术的成熟及经验的积累，对于直径>20cm的巨大卵巢囊肿也可施行腹腔镜手术〔5〕。笔者采取开放式电视腹腔镜下卵巢囊肿摘除术治疗巨大卵巢囊肿，先直视下吸出囊内积液缩减囊体，再将附件牵出腹腔外进行体外囊壁剥除及缝合，然后再进行腹腔镜下操作，顺利完成33例巨大卵巢囊肿剔除手术。
　　严格选择病例是腹腔镜下巨大卵巢囊肿手术成功的重要条件，术前评估和术中快速冰冻病检尤为重要。对于巨大卵巢囊肿，术前必须充分了解病史，完善各项检查(如三合诊或肛诊)及相关肿瘤标记物(CA125,CA199,AFP等),B超等检查，必要时行腹部CT平扫、MRI等，初步筛选出良睦囊肿可能性较大的患者;术中进行快速冰冻切片病检以进一步明确诊断。对于术前影像学提示肿瘤内壁乳突样或有实性成分者以及血清肿瘤标志物阳性或有腹水者，不能除外恶性可能及粘连严重者，均不宜行腹腔镜手术，需开腹手术治疗。以往进行腹腔镜下巨大卵巢囊肿手术时多以附件切除术为主，原因是巨大卵巢囊肿时试图保留部分卵巢难度较大，且容易发生卵巢残余综合征，但近年来随着对卵巢组织重要性研究的深人，尤其是对年轻患者生育功能、身心的影响，对45岁以下患者逐渐选择以囊肿剔除术为主进行治疗。近年来也有对巨大卵巢囊肿实施腹腔镜辅助腹部小切口手术治疗及输液针管抽吸联合小切口切除卵巢良性囊肿的报告，但因无法辨别卵巢囊肿位置而采用下腹正中切口，而下腹正中切口距离卵巢门较远，无法将患侧卵巢完全牵拉出腹腔外进行体外囊壁剥除及缝合，因此肿瘤内容物易污染腹腔及部分止血缝合过程需在盆腹腔内完成。而对于巨大囊肿如果行传统单纯腹腔镜下囊肿剥除术，则因术野受限而难以剔除，加上常需术中电凝止血，增加卵巢皮质损伤风险，从而影响患者日后正常生育功能。
　　本文采用腹腔镜下巨大卵巢囊肿剔除术，于患侧下腹侧壁做一辅助小切口，其优点是:(1)缩短手术时间，避免肿瘤内容物对腹腔的污染，减少对腹腔脏器的干扰。在脐与患侧骼前上棘连线的中外1/3交界处做一长约3cm小切口，直视下尽量吸出囊内液后，因小切口位置靠近患侧卵巢门，可将卵巢囊肿从下腹部3cm小切口完全牵拉出腹腔外完成囊壁剥除及止血，操作更容易、彻底，直视下快速缝合重建卵巢，缩短手术时间，避免了因卵巢囊肿较大时经腹腔镜下剥离囊肿需要时间较长的缺陷，同时还有效避免肿瘤内容物外漏对腹腔的污染，减少对腹腔脏器的干扰。(2)减少对患侧卵巢的创伤。单纯经腹腔镜下剥离巨大囊肿时常因创面出血而予电凝止血，常常造成患侧卵巢的不可逆性损伤。笔者将患者卵巢囊肿牵拉至腹腔外完成剥除囊壁，完全保留患侧卵巢皮质，并且用3一可吸收线缝合创面止血并重建卵巢，缝合比电凝损伤更小，从而最大限度保留了卵巢的正常功能〔io任真正做到微创手术，对有生育要求的患者更有利。(3)改良trocar穿刺方法。由于卵巢囊肿较为巨大，容易因建立气腹时穿人囊肿而转为开放性切口，笔者先在脐部上方做一10~切口，置人trocar和腹腔镜监视后再充气，避免气腹针盲目穿刺刺破囊壁。
　　综上所述，巨大卵巢囊肿行腹腔镜手术治疗必须严格选择病例，术者丰富、娴熟的腔镜手术经验是保证手术成功的关键。本文在传统腹腔镜手术方法基础上加以改进，在不增添其他器械的情况下降低操作难度，达到了创伤小、恢复快、住院时间短、保护卵巢功能等目的，具有良好的临床推广应用价值。
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