不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响

　　剖宫产手术是解决难产和其他严重产科并发症的重要手段之一，正确运用可对改善母婴预后起积极作用。随着我国剖宫产率的不断上升，各种剖宫产术式也在不断更新和完善，但对再次剖宫产的影响尚存不同意见。2009年2月至2010年11月在我院行再次剖宫产产妇146例，观察前次剖宫产术式对再次剖宫的影响，旨在提高产妇再次剖宫产的预后，现将结果报告如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料在我院产科行再次剖宫产产妇14b例，年龄21一39(29.6士2.3)岁，孕周37一41(38.2士1.6)周;距前次剖宫产时间为2一11(4.612.5)年，其中<3年26例，3一6年81例，>6年39例。按前次剖宫产手术腹壁切口不同分为纵切口组70例和横切口组76例，纵切口组剖宫产指征:胎儿窘迫25例，头盆不称13例，前置胎盘胎盘早剥12例，巨大儿10例，臀位6例，妊娠期高血压疾病2例，骨盆异常2例;横切口组指征分别为胎儿窘迫28例，头盆不称14例，前置胎盘胎盘早剥i3例，巨大儿9例，臀位7例，妊娠期高血压疾病3例，骨盆异常2例。两组产妇年龄、孕周、距前次剖宫产时间及剖宫产指证等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　1.2方法两组均采用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。由技术熟练的妇产科医生主刀操作，纵切口组均沿‘原切口瘫痕行纵切口切开，剔除皮肤上瘫痕后逐层分离进人腹腔内，分离部分粘连并暴露出子宫下段，然后行子宫下段横切口，取出胎儿，子宫切口行连续全层缝合。纵切口组均沿原切口瘫痕行横形切口切开，剔除原有手术瘫痕后钝性撕开皮下脂肪层，横行切开浅筋膜，之后钝性分离腹直肌后进人腹腔内，其余操作与纵切口组相同。
　　1.3观察指标记录两组产妇开腹至胎儿娩出时间、手术总时间、术中出血量、盆腹腔粘连等情况。术中出血量以容积法+称重法，称重法中106g相当于100ml血液。盆腔腹壁粘连分度:(1)无粘连;(2)轻度粘连(腹壁与腹膜粘连、腹膜与子宫粘连、部分网膜与子宫粘连、腹膜与部分网膜粘连);(3)重度粘连(包括膀胧与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连，膀胧与子宫严重粘连，且肠管与子宫粘连。
　　1.4统计学分析采用SPSc11.0统计软件包，计量资料以、士、表示，用t检验，等级资料用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组开腹至胎儿娩出时间、手术时间、术中出血量比较横切口组开腹至胎儿娩出时间、手术总时间均明显长于纵切口组，术中出血量多于横切口组，差异的统计学意义(P<0.05)，见表1.
　　2.2两组盆腹腔粘连情况比较横切口组重度粘连的发生率明显高于纵切口组，差异有统计学意义u=-3.747,P=0.000)，见表2.
　　3讨论
　　剖宫产率近年来有升高趋势，与阴道分娩相比具有不引起产道裂伤、难产以及无需分娩镇痛等优点，但有大出血和麻醉的风险，并有术后切口感染、液化、血栓形成等危险，因此WHO将剖宫产比率限制在巧%以下。在我国剖宫产率则呈现畸形升高的趋势，国内很多医院的剖宫产率在40%一60%，部分医院甚至高达80%，这也使再次剖宫产率不断增高。
　　因为首次剖宫产时腹壁切口对再次剖宫产有较大影响，所以首次剖宫产时腹壁切口的选择逐渐受到重视。传统的纵向切口具有操作简便、较易娩出胎儿、可延长切口等优点，但术后切口容易受牵拉，并且切口不美观。近年来剖宫产术式不断改进，出现了横切口人路的子宫下段剖宫产(Pfannenstiel切口)和Stark术式(Joel-Cohen切口)，后者是对子宫下段横切口的改良，以撕开下腹壁替代以往的切开，减少血管、神经的损伤，并且术中不缝合壁层和反折腹膜，此术式一度成为国内部分医院首选的剖宫产术式。随着再次剖宫产率的增高，腹壁横切口人路存在严重的盆腔、腹腔粘连等弊端不断凸显，无论是Pfannenstiel切口还是Joel-Cohen切口，开腹后撕开腹直肌、腹膜的方式者使得腹直肌切口剥离面较广，容易发生前鞘、腹肌及腹膜子宫下段粘连;另外切口位置选择、撕拉方法不当等也增加了粘连的机会，均给再次剖宫产开腹增加了困难，且容易造成脏器的副损伤[5].
　　本文结果显示，纵切口组粘连程度较轻，严重粘连占14.3%，横切口组粘连程度明显较重，严重粘连占到38.2%(29/76)，两组粘连程度比较差异有统计学意义(p<0.05)0横切口组开腹时发现前鞘、腹肌、后鞘与腹膜往往粘连紧密，有的甚至子宫下段与腹壁肌层完全粘连，解剖层次模糊、分离较困难，这也是横切口组进腹至胎儿娩出时间和手术总时间明显长于纵切口组的重要原因;横切口组因局部组织瘫痕弹性较差，需切断腹直肌而造成术中出血量较纵切口组多(p<0.05)。这无形中增加了胎儿娩出难、新生儿产时损伤的机会。目前很多产科医生认为术中应尽量减少子宫体部切口，对胎头脱出困难者可行子宫体部纵切口而避免T型切口。吴福丽等〔6〕认为，初次横切口剖宫产而再次妇科手术者因粘连严重、分离困难、术后排气慢以及切口选择困难等，不得已可采用倒T型切口。本组研究结果与多数临床报告相一致厂7-8'，纵切口手术时间较短、术后严重瘫痕发生率较低。提示首次剖宫产术产妇应尽量选择纵切口为宜，有利于降低再次手术的损伤和风险。
　　参考文献
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