米非司酮与卡孕栓在无痛人流术中的临床应用

无痛人流以无痛苦而吸引患者,逐渐替代普通人流术,成为终止早孕的首选方法。但临床大夫也经常面临未产或剖宫产后怀孕的患者,因首次怀孕或者未经阴道分娩,宫颈坚硬,宫口紧而无法手术的情况经常会遇到。新疆医科大学第一附属医院计划生育门诊人I流产患者较多,为解决以上难题,我科采用术前口服米非司酮后再行无痛人流的方法,取得了较好的效果。很多文献报道文献卡孕栓在人流术前的使用,故本研究采用随机对照对这两种方法作一比较,现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选取我院计划生育门诊2009年3-12月要求终止妊娠的早孕患者,包括未产及剖宫产术后再孕的患者1260例。患者年龄16~35岁,平均27.6岁,孕5+4~11+3w。孕囊平均直径0,8~140px,。随机分为米非司酮组(450例)、卡孕栓组(410例)和对照组(400例)。3组患者年龄、孕周及孕囊大小比较差异无统计学意义(P)0.05),具有可比性。所有患者在术前均经腹部B超确定为宫内早孕,排除急性生殖道炎症、严重的心肺疾病及肾脏疾病,无静脉麻醉禁忌证。

1.2方法米非司酮组术前口服米非司酮2d,75mg,1次/d,总量150mg;卡孕栓组术前60min阴道放置卡孕栓0,5mg;对照组:术前不用药。观察3组间宫颈软化程度、术中出血量、手术时间及副反应的发生情况。

1.3观察指标的评估标准(1)宫颈软化程度:以5号吸头轻松进出宫颈为有效;(2)术中出血量:以纱布称重来估算;(3)手术时间:麻醉生效后,从放入阴道窥器开始到取出窥器结束;(4)毒副反应的发生情况。

1.4统计学处理采用PEMS3.0统计软件进行数据处理,计数资料采用/检验,计量资料采用配对r检验,检验水准α=0,05。

2结果

2.1 3组宫颈软化程度、术中出血量、手术时间比较米非司酮组、卡孕栓与对照组比较宫颈软化程度、术中出血量、手术时间差异均有统计学意义(P<0.05);米非司酮组与卡孕栓组比较表宫颈软化程度差异无统计学意义(P>0,05);米非司酮组较卡孕栓组术中出血量少,手术时间短,差异有统计学意义(P(0,05),见表1。

2.2副反应的发生情况米非司酮组有⒛例患者有轻微恶心、少量阴道流血,无需处理。有3例完全流产,在术前排出完整孕囊,未清宫。2例有较重的呕吐,补液处理后行无痛人流术。卡孕栓组有17例患者有轻微恶心、呕吐、腹痛、腹泻,均可忍受,未作处理。两组毒副反应发生情况差异无统计学意义(P)0。05)。

3讨论

目前人流术是终止早孕的主要治疗手段,其成功率高,出血少。然而,在施行人流术时因为扩宫困难或扩宫不足而增加患者痛苦,且易并发人工流产综合反应和增加出血的风险[ll。因未产及剖宫产术后再孕的患者宫颈未进行过分娩的胎先露扩张,所以宫颈组织坚硬、宫口紧的情况较常见。特别是青春期少女生殖器官发育尚未成熟,在行人流手术时,宫颈小、坚硬,宫颈扩张困难。人流术中探针难以进入的情况时有发生,增加了人流手术的难度,延长了手术时间,增加了宫颈损伤的可能性,直接机械性扩张宫颈口,可能会造成宫颈的撕裂、子宫穿孔等严重手术并发症。无痛人流术虽以其无痛的特点而逐渐取代了普通人流术,但术中的麻醉仅能起到镇痛及镇静作用,减轻患者的痛苦,但对宫颈口的扩张及软化作用不明显,术中仍需机械性扩张宫颈,极有可能造成宫颈结缔组织及邻近组织的损伤。卡孕栓又名卡前列甲酯栓(简称PG05),是一种人工合成的前列腺素F2α的衍生物。其经黏膜吸收快,血中半衰期为30min,停药后血中药物浓度迅速下降到对机体无反应的水平。经阴道后穹窿给药后能够刺激宫颈细胞,降低宫颈羟脯氨酸的含量,减少宫颈胶原蛋白,降低宫颈张力,加速宫颈成熟[3],并软化和扩张宫颈,提高了手术的安全性。朱华洁报道无痛人工流产术前60min阴道内放置卡孕栓,可使宫颈明显软化、扩张,加速子宫收缩,减少术中阴道出血量。

只有少量通过阴道黏膜吸收人循环系统,给药后约6~9h主要由尿中代谢排出[5],因此不良反应轻微。魏振河等[6]的研究中观察组中仅有5例患者出现轻微下腹坠胀痛,均可耐受,无需治疗。本研究中仅有17例患者有轻微恶心、呕吐、腹痛、腹泻,可以忍受,未作处理。米非司酮具有在受体水平拮抗孕激素的生理作用,使蜕膜组织细胞变性、坏死,其对绒毛有直接抑制作用并在基因水平上影响蜕膜和绒毛,导致绒毛的变性、坏死。韩雪川等研究证实米非司酮能上调人早孕绒毛组织中TGF BPsmads信号通路的功能状态,可能诱导PAI基因的表达,抑制滋养细胞的侵袭运动,从而可能引起流产。米非司酮通过拮抗孕酮使子宫颈胶原组织分解,并可使内源性前列腺素(PG)合成,使胶原合成减弱,分解加强,使子宫颈扩张、软化。米非司酮为抗孕酮类药物,其与孕酮受体结合后,其微弱的孕酮样作用,最终产生孕酮拮抗效应,抑制胚胎细胞增殖,引起收缩,结果导致胚胎成分与子宫壁的分离并排出,同时能提高妊娠子宫对前列腺素的敏感性,并有软化、扩张宫颈的作用L9]。所以口服米非司酮后再行人工流产手术,由于宫颈已扩张、变软,不需行扩宫术,可直接吸宫,减少了对宫颈的机械刺激,并且蜕膜坏死后与宫壁轻微剥离,有利于孕囊的吸出,缩短了手术时间,减少术中出血,避免了手术损伤。对宫颈坚硬、口紧的未育少女,还可减少宫颈钳反复钳夹造成的环形撕裂及宫颈扩张棒所致的内口撕裂,同时还可预防子宫内膜异位症的发生。

本研究中,米非司酮组与卡孕栓组比较,宫颈软化程度差异无统计学意义,但术中出血量较卡孕栓组少,手术时间也较卡孕栓组短。但是,米非司酮需术前2d口服,从用药时间上不如卡孕栓便利、依从性好。总之,在行无痛人流术前给予米非司酮口服或者卡孕栓阴道放置,均可以软化宫颈,松弛宫口,如患者时间允许,可口服米非司酮后再行人工流产术,以减少术中出血量和缩短手术时间。临床医生可以根据患者的具体情况选用合适的术前用药,达到保护妇女生殖健康和减少手术并发症的目的。

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