改良盆底重建术的研究进展

女性盆底功能障碍是以压力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脱垂(POP)以及慢性盆腔疼痛(CPP)等为主要病症的一组妇科疾病。它是中老年女性的常见疾病,严重影响女性的健康和生活质量。传统的手术不添加补片,以阴式子宫切除加阴道前后壁修补为主,缺点是手术效果差、术后疼痛、住院时间长且易复发。因此,改变手术观念1改进手术方式是提高手术治愈率,降低复发率的关键。2004年Beca等应用补片的改良盆底重建术取得了满意的效果。补片能够替代薄弱受损的盆底筋膜组织,在盆底重建术中的应用越来越广泛,但同时也带来补片侵蚀等新的并发症。

一、改良盆底重建术的现状

近年,随着盆底解剖研究认识的深人和新理念的提出,手术器械的改进以及修补材料的发明应用,涌现了许多治疗盆底功能障碍的新术式,手术治疗取得了飞速发展,已从过去的3R即切除(resection)、修补(∞pair)和替代(replacemeltt)时代进人4R的再生医学(∞ge¨rat。n medicine)阶段田。手术方式不断改进,治疗效果也不断提高。新的手术方式具有安全、有效、微创等优点,在临床中应用广泛。

1.SUI的手术治疗:SUI的手术治疗有很多种,但目前应用最广泛的是经耻骨后无张力阴道吊带悬吊术(WT)和经闭孔无张力阴道吊带悬吊术(TVT-O)。1996年瑞典的Ulmen等在整体理论”和“吊床假说”理论的基础上创立了TVT,方法是通过阴道前壁的小切口和耻骨联合上方的两个小切口,于尿道中段下插入聚丙烯吊带,重建尿道的“吊床”支持臼。TVT是治疗su的一个转折点,使得SUI的手术治疗更加安全有效,现已成为治疗SUI的经典手术之一。付万凤等对例SUI患者行手术治疗,并进行总结分析发现组手术时间短,且术后复发愈率。报道了一种新的术式即,此术式是改良Tl T,其特点为在基础上设计了新的穿刺路径,不经过耻骨后间隙,在两侧闭孔之间建立吊带吊床支持,术中无需使用膀胱镜检查。穿刺过程中明显减少了膀胱、尿道等组织结构的损伤机会,术后并发症少、安全、有效。徐颖阴将TVT-o治疗的31例患者作为研究对象,观察其临床疗效,并与同期b例行传统手术的Su患者进行比较,认为TlrT~O与传统手术相比具有操作简单、住院时间短、疗效满意等优点,是一种治疗女性SUI更理想的方法。李燕等对治疗SUI的4种不同手术方式(尿道折叠术、耻骨后库柏韧带悬吊术、WT、T△/T~O)进行比较发现I△TˉO组手术时间最短,治愈率最高(100%)。近期疗效优于传统手术,但远期疗效需要进一步研究。

2.POP的手术治疗:Pro1in盆底重建术是近年发展起来的一种新的治疗POP的手术方式。法国犰·clc缸首次对ProliR盆底重建术进行了公开报道,主要用于盆腔多器官联合缺陷,它基于盆底解剖结构的整体理论,采用聚丙烯补片,通过独特的穿刺导杆和导管系统,将前壁补片放置于膀胱底部和阴道之间,后壁补片放置于直肠和阴道之间,将脱垂的阴道和盆腔器官擎个托起,从而修复缺陷并加强盆底组织,重建盆底功能。Proli丘盆底重建术有很高的治愈率,疗效优于传统阴道前后壁修补术,能降低术后复发率凹。国外有文献报道手术成功率为7%,复发率仅为⒉4%~40%肛团。国内周江妍等对18例Ⅲ~Ⅳ度PoP患者应用Pro⒕盆底修复系统行盆底重建术,术后随访3~18个月,治愈率为4%,认为。恤盆底重建术能全面重建盆底功能,手术操作安全,术后生活质量明显改善,近期疗效确切。陈莉等u忄回顾性分析拟例重度POP患者,⒚例行全盆底重建术(重建组)及40例行传统手术治疗(阴式子宫切除、阴道前后壁修补以及会阴修补,传统组)。

3.术后1年重建组和传统组治愈率分别为呖.00%(38/2I0)和(30/39),重建组治愈率高于传统组且术中出血少、住院时间短。张玉艳等习对例行PrphR盆底重建术患者的临床资料进行分析,手术有效率为100.00%(355),同样证实了盆底重建术是治疗PoP的理想手术方式。虽然P1·olin盆底重建术较传统手术有显著优势,但远期疗效有待于延长随访时间、大规模前瞻性病例对照研究加以验证。

二、改良盆底重建术存在的问题

虽然改良盆底重建术在临床应用中取得了一定的成效,但也还存在一些问题,如伴随新材料的广泛应用,产生了一些新的并发症。手术的目的在于改善症状,提高患者生活质量。因此,并发症的产生成为许多新手术推广的主要障碍,应引起高度重视。常见的手术并发

症

:1.补片侵蚀:补片侵蚀指补片侵人膀胱、尿道和直肠等周围脏器,多发生于术后远期,常表现为术后阴道排液、出血、阴道痛等症状。但少数患者无任何临床症状,常在术后复查时发现。目前国外报道合成材料所致阴道侵蚀发生率为0.7%~12。0%。国内陆叶等llbl收集176例利用移植物进行盆底重建术的中重度POP患者的临床资料,共随访151例,其中38例(25.17%)出现补片侵蚀,4例经治疗后再次侵蚀。补片侵蚀与是否合并糖尿病、手术时间、术中出血量无相关性(P>0.05),与年龄呈正相关(r=o.吵1,P=0.012),侵蚀高发年龄为狎~55岁及ω岁以上,这可能与体内雌激素缺乏有关。补片侵蚀可能还与张力过大、感染等有关,需要更深人的研究。手术前后局部应用雌激素,术中预防性给予抗生素可降低补片侵蚀的发生率。

2.新发的膀胱过度活动症和排空障碍:尿道吊带术术后中远期并发症主要为膀胱过度活动症和排空障碍,表现为尿急、尿频、尿潴留症状。Pham等总结99例盆底修复手术患者,3个月后例发生尿频、尿急和急迫性尿失禁等症状,发生率为31.6%(25″9)。李茜等卩匈回顾性分析,9例PoP患者的临床资料,显示术后出现膀胱过度活动症5例(6.3%)。苟欣等Ⅱ叨总结国内报道的783例行P四患者的资料,发生术后尿潴留或者排尿困难”例(3.4%),术后出现膀胱过度活动症I1例(1.4%)。膀胱过度活动症和爿F空障碍的发生与术后感染、尿道解剖学梗阻有一定的关系。3.出血或血肿:出血是η″的常见并发症,乩ng等lml报道出血并发症的发生率可达5.9%。一般表现为阴道少量出血,是因为穿刺过程中损伤间隙中走行的小血管。大多数出血会自行凝固,不需要特殊处理,极少数的出血需要采取阴道填塞等保守治疗的方法止血lzIl。此外还有形成大血肿的风险,发生原因与手术穿刺解剖路径不熟,损伤大血管有关。冯导和陶冶叩收集“例SUI患者的临床资料,发现2例出现耻骨后血肿,分别为225px×200px、125px×100px,经止血预防感染治愈。熟悉盆底的解剖结构,掌握手术要点,有助于减少该并发症的发生。4.术后疼痛:疼痛主要表现为阴道、大腿、尿道、肛门的疼痛,可能与补片的侵蚀、挛缩及穿刺损伤神经、肌肉等有关。多数患者疼痛会逐渐减轻,一般不需要处理,少数患者疼痛持续存在,可采用局部阻滞、理疗、松解补片等方法来缓解症状。FeiⅡr和Mahe胛报道了17例术后阴道疼痛的病例,阴道检查时在阴道黏膜下方收缩的补片部分有触痛(100%)、固定吊带部位压痛(82%),患者出现症状的时间为术后4~19个月,经松解补片和固定吊带后,镪%的患者疼痛缓解。三、女性盆底功能障碍的治疗展望女性盆底功能障碍的治疗分为非手术治疗和手术治疗,近年,非手术治疗发展也很迅速,如盆底生物反馈、盆底肌电刺激等F。。l,它能较好地改善患者的临床症状,具有简单、安全、无创等优点。虽然非手术治疗有一定的应用前景,但它一般适用于轻、中度的盆底功能障碍患者,对于重度盆底功能障碍患者,仍主要靠手术治疗。因此,手术在盆底功能障碍的治疗中有着不可替代的作用,仍是未来女性盆底功能障碍性疾病研究的重点。虽然现在许多新的手术方式还处在临床探索阶段,远期疗效还不确切,手术并发症的预防及处理上,还有许多问题需要不断探索,但我们相信随着科学技术的不断发展,在不同专科医生的共同努力下,会探索出简单易行、持久有效、安全微创的手术方案。参考文献率低.朱兰等凹研究也证实TVT治疗sU1具有疗效好、不易复发等优点。TⅤT治疗sLII远期的效果也很肯定,№lsscln等阝对“例行q△T患者平均随访7.6年,问卷调查主观治愈率为81∶3%。目前研究发现,对不同程度的SUI TⅤT的总治

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