血清C-反应蛋白和降钙素原在亚临床感染的胎膜早破孕妇中的监测与应用

根据研究，孕妇在妊娠过程中有3%～21.9%的机会会出现胎膜早破。出现胎膜早破后，孕妇存在于阴道内的病原微生物很容易上行，对子宫造成感染。根据报道，胎膜早破患者胎膜感染的发生率可达15%～60%。可见羊膜腔感染与胎膜早破的发生率关系密切。羊膜腔感染的早期，绝大多数孕妇都处于亚临床状态，无任何临床表现[1]。因此，如何在产前早期快速检测出亚临床感染的胎膜早破孕妇，并给予及时治疗，已成为降低围生期孕妇发病率和死亡率的关键。CRP是炎性反应的标志，PCT是新兴的细菌感染的特异性标志物[2]。探讨PCT、CRP对亚临床感染的胎膜早破孕妇的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机选择我院2012年9月～2013年12月足月妊娠胎膜早破的孕妇80例作为观察组，选取同期因社会因素剖宫产分娩的健康孕妇80例作为对照组。观察组年龄21～39岁，平均(36.8±3.2)岁，对照组年龄21～34岁，平均(31.2±2.8)岁。两组孕妇比较，孕期都没有吸烟史、无营养不良、无习惯性流产，术前均未产程，且排除多胎妊娠、羊水过多、胎位异常、头盆不均及宫颈发育不全，排除母体疾病及其他妊娠并发症等明显诱因。两组孕妇年龄、孕周及孕产次等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检测方法：所有试验组患者诊断胎膜早破后均常规绝对卧床休息，平卧位。常规测体温、脉搏、胎心，并在入院后1 h内抽取 CRP和PCT。同时会阴擦洗2次/d，置消毒垫，避免不必要的肛查和阴道检查。B超监测胎儿情况及羊水量。两组孕妇均在胎盘免除后10 min内在胎膜破口处取2 cm×2 cm大小的胎膜组织，生理盐水冲洗胎膜表面的血液后，用10%多聚甲醛固定，送病理检查。

1.3 诊断标准：胎膜早破诊断标准依据《妇产科学》中胎膜早破的诊断标准。绒毛膜羊膜炎诊断标准参照病理组织学检查结果。CRP以3.33 mg/L为阳性阈值，PCT以50 pg/ml为阳性阈值[3]。

1.4 统计学处理：使用SPSS 17.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇母血血清CRP和PCT水平比较：观察组孕妇血清中CRP和PCT的含量均高于对照组，差异有统计学意义(P <0.05)。详见表1。

2.2 CRP和PCT诊断绒毛膜羊膜炎的各项指标比较：对观察组与对照组一共160例孕妇的胎膜进行病理组织学检查，发现两组中绒毛膜羊膜炎孕妇共65例，其中观察组59例，对照组仅有6例。 CRP和PCT诊断绒毛膜羊膜炎的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表2。

3 讨论

胎膜早破病因复杂，病情隐匿，大多呈亚临床状态，临床表现不典型，不易作出早期诊断。胎膜早破后，胎儿的生理屏障破坏，羊水抑菌能力下降，病原体进入羊膜腔，导致胎膜、羊膜及胎盘出现感染，使胎儿宫内感染、宫内窘迫、成活率下降。另外，胎膜被病原体感染后，胎膜亦可因局部的炎性反应，出现局部弹性减退、脆性增加、宫内压力增大，继而出现宫内压力失衡，从而发生胎膜早破[4]。Knox已明确证实，胎膜早破与宫内感染有关，更多文献亦证实，感染是胎膜早破的发病原因之一，且感染多发生在胎膜早破之前[5]。Maxwell GL更于1993年报道，在未足月胎膜早破患者中，约1/3发生羊膜腔微生物感染。目前有许多手段可对胎膜早破并发绒毛膜感染作出判断，但均有不足之处。羊水IL-6可用于监测 亚临床型绒毛膜羊膜炎，且具有很好的敏感性和特异性，但羊水收集需经羊膜腔穿刺，不仅具有侵入性而且易引起早产，故此方法对宫内感染的早期诊断具有局限性。白细胞数可作为细菌感染的标志物，但其敏感性与特异性不足，且易受应激、激素等影响。因此，寻找一种能对亚临床型胎膜早破继发感染早期诊断有价值的指标至关重要。 CRP是肝脏分泌产生的一种急性时相蛋白。是非特异性免疫机制的一部分。正常人血中CRP水平非常低。在机体发生炎性反应后，CRP可在6～12 h内由肝脏合成并释放入血中，48～72 h达到峰值。如感染控制、炎性反应控制，CRP则可在短时间内迅速回落正常。CRP在细菌感染、病毒感染、其他微生物感染、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病病程中均可增高，反应灵敏，但缺乏特异性。在本组试验中，观察组CRP表达水平高于对照组，但对照组CRP水平亦有一定水平的升高。可见，CRP对胎膜早破继发感染的早期诊断有着一定的敏感性和特异性。 PCT是近年发展起来的一种用于检测细菌感染的生物标志物，是一种无激素活性的糖蛋白，血清半衰期为22 h。生理情况下，血中的PCT浓度非常低，<0.05 ng/ml，且只由甲状腺C细胞产生。在细菌感染状态下，PCT可由全身各个组织、细胞产生，并迅速释放入血。肾功能不全、激素应用均不能对PCT浓度产生影响。有研究表明，血中PCT浓度在感染开始后的3 h即可升高，6～12 h达高峰，如感染持续或进一步加重，PCT浓度可维持不降或进一步升高。而感染的控制、病情的好转，PCT浓度亦随之回落。近年来，国内外已广泛应用PCT浓度作为细菌感染的标准和指导抗生素使用的手段。在本组试验中，观察组PCT浓度普遍升高，而对照组PCT浓度一直偏低，可见PCT浓度在诊断早期胎膜早破继发感染上有着较高的敏感性和特异性。然而，胎膜早破继发感染的病原体并不局限于细菌，还包括沙眼衣原体、解脲支原体、生殖支原体、弓形虫等，而这些则是PCT浓度的适用范围之外。总之，感染是胎膜早破的主要原因之一，而胎膜早破最主要的并发症是感染。早期诊断亚临床感染胎膜早破，及时给予治疗，能减少败血症的新生儿出生和减少围生儿并发症的发生。单独检查CRP或PCT，各有一定的弊端，而联合检查CRP和PCT 水平，则可取长补短，对病情的早期评估、预后评价及疗效观察有着重要的意义。同时，联合检查CRP与PCT，还可对亚临床感染胎膜早破患者指导临床抗生素的应用，使滥用抗生素的机率降低，减少耐药菌的产生。

4 参考文献

[1] Mcnon R,Fortunato SJ.Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes[J].Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol,2007,21(3):467.

[2] 丰有吉.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:101.

[3] Maxwell GL.Preterm premature rupture of membranes[J].Obstet Gynecol Surv,1993,48(8):576.

[4] Greig PC,Ernest JM,Teot L,et a1.Amniotic fluid interleukin-6 levels correlate with histologic chorioamnionitis and amniotic fluid cultures in patients in pre-mature labor with intact membranes[J].Am J Obstet Gynecol,1993,169(4):1035. [5] 贾利平,刘玉珠.足月胎膜早破后残余羊水量指数与分娩方式的相关性分析[J].河北医药,2011,33(18):2785.

[收稿日期：2014-04-15 编校：郑英善]