肥胖患者非脱垂子宫阴式切除术50例临床分析

经阴道手术是利用阴道天然的腔道实施手术。随着微创技术的不断发展,如何选择安全性高、创伤小、恢复快的手术途径是医患共同关心的问题。近3年我院对肥胖患者实施的非脱垂子宫阴式切除术50例,取得了良好效果,现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2009年1月~2011年12月我院收治的有子宫切除术手术指征但无盆腔脏器脱垂的的肥胖患者50例,年龄35~54岁平均43.6岁、体重指数20~35、子宫小于或等于12周行阴式子宫切除术(TVH),其中子宫肌瘤岁例、子宫腺肌病13例、宫颈上皮内瘤变5例、难治性功血5例。有下腹部手术史7例,子宫活动,无明显盆腔粘连;术前严格检查排除子宫恶性病变。选择同期的、同病种的手术指征相同的非盆腔脏器脱垂的肥胖患者50例,年龄35~55岁平均44.1岁,体重指数28.7~34.6,子宫小于或等于12周,术前严格检查排除子宫恶性病变,行经腹子宫切除术(TAH)作对照。

1.2方法

1.2.1 TVH的手术步骤[1](1)环切宫颈阴道交界处的黏膜:暴露牵拉宫颈,于宫颈阴道交界处黏膜下注入1:250氯化钠肾上腺素液约20lnl,将金属导尿管插人膀胱内,辨认膀胱后壁在宫颈前唇的附着点,在其下方5mm环形切开宫颈阴道交界处黏膜,深达宫颈筋膜,前壁切口距宫颈外口约37.5px,后壁切口距宫颈外口约62.5px。(2)钝性+锐性分离膀胱宫颈间隙及子宫直肠间隙:用组织钳提起阴道前后壁切缘,用弯组织剪紧贴宫颈筋膜向上推进,撑开分离两间隙达腹膜反折。(3)处理子宫骶主韧带:用弯血管钳靠近宫颈钳夹、切断子宫骶主韧带,10号丝线缝扎残端。(4)剪开前后腹膜反折,并向两侧延长。(5)处理子宫动静脉和卵巢固有韧带及输卵管:用阴道压板及宫颈压板暴露子宫阔韧带区域,于子宫峡部水平紧靠子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带,切断、10号丝线双重缝扎。用附件拉形钳将固有韧带、圆韧带、输卵管一并钩住向下牵拉,撑开钳柄,于钩形钳两叶间钳夹、切断后取出钩形钳,10号丝线双重缝扎残端。(6)取出子官。(7)缝合盆腔腹膜及阴道残端,用4号丝线连续缝合盆腔腹膜,并将子宫血管及附件断端缝于腹膜外,用2/o可吸收线连续褥式缝合阴道黏膜,两侧端半荷包缝合固定于附件残端上。用碘伏纱布卷填塞阴道,留置尿管。

1.2.2 TAH手术手术步骤参见文献。

1.2.3采用容积法+面积法计算术中出血量,术后三天常规复查血分析了解Hb和WBC的情况两组患者术后均未采取镇痛泵镇痛,采用肌注盐酸哌替啶镇痛。术后肛门排气时间为患者术后至患者自己认为肛门排气的时间;患者出院标准术后肛门排气、体温正常3d、术后复查血分析WBC在4~10来109范围内,经腹手术患者腹部伤口拆线,伤口愈合良好。

1.3统计学分析统计学处理采用SPSS12.0软件进行。计量资料采用x检验,计数资料采用卡方检验。

2结果

2.1阴式组与腹式组术中、术后情况比较阴式组∞例患者均成功经阴道切除,其中8例合并有附件疾病同时行患侧附件切除。术中无一例膀胱、输尿管、直肠损伤。阴式组与腹式组术中、术后情况比较见表1。

由表1可见阴式组与腹式组术中、术后5项指标观察结果相比,差异有显著性(P<0.05)。

2.2术后病员发热、血分析变化

阴式组术后体温达到或超过38℃的4例(8%),腹式组11例(22%),两组相比差异有显著性(P(0.05)。术后3d复查血分析WBC>10苄109的阴式组3例,腹式组13例,两组相比差异有显著性。

2.3术后伤口情况

阴式组腹壁无伤口、无伤口愈合不良,腹式组有5人伤口发生脂肪液化,4人经换药处理后用蝶形胶布将伤口拉拢愈合,1人行二期缝合后愈合。

2.4随访

术后3个月均门诊复查,全部盆腔三合诊无阳性,阴道残端均愈合良好。随访1年,阴式组阴道顶端均无肉芽组织生长,未见阴道顶端脱垂,腹式组有2人阴道顶端发生肉芽组织,行息肉摘除。两组比较差异无显著性。

3讨论

3.1阴式手术减少了并发症的发生

随着生活水平的提高,肥胖的患者逐渐增多,对于需要手术治疗的肥胖患者,选择怎样的手术途径,减少手术后的并发症是妇产科医生不断思索的问题,尤其是向心性肥胖的患者,腹部脂肪组织的堆积,行开腹手术,较厚的脂肪层遮挡视野,暴露困难,同时术后容易发生伤口愈合不良。本组采用对非脱垂子宫的阴式切除,腹部无伤口,保持了腹壁的完整美观,而经腹行子宫切除术组有五例患者发生了腹部伤口脂肪液化,虽经处理病员均治愈出院,但患者住院时间延长,费用增加,因换药时的疼痛,增加了病员的精神负担。

3.2阴式子宫切除较腹式子宫切除具有优势

阴道手术不经腹壁逐层切开和缝合腹壁,尤其对肥胖的患者不需要更多时间缝合腹壁,缩短了手术时间及麻醉时间,降低麻醉费用;经阴道手术于盆腔最底部进行[2],对肠管干扰小,术后粘连轻,术后发热率低、肠功能恢复早,临床恢复快,术后3~5d即可出院,缩短住院时间,从而降低住院费用;经阴道术后减少了腹部切口的创面,术中出血减少,阴道手术切口位于阴道顶端,切口隐蔽,同时切口神经系内脏神经支配,对疼痛的敏感性弱,术后疼痛不明显,术后镇痛少。本文通过对比阴式组与腹式组子宫切除的的手术时间、术中出血、术后镇痛、发热率、肠功能恢复及住院时间,阴式组均少于腹式组。

3.3阴式子宫切除可预防阴道项端脱垂,避免肉芽组织生长

将盆底腹膜与阴道黏膜分开逐层缝合,将缝合子宫附件及血管的断端包埋于腹膜外,使盆腔面光滑,减少盆腔粘连的机率,将阴道黏膜连续褥式缝合,两侧端半荷包缝合固定于附件残端上,起到很好的止血作用,使子宫附件对阴道顶端有牵拉作用,可以预防阴道顶端脱垂[31,避免阴道顶端肉芽组织生长。曾有报道阴式子宫切除较经腹子宫切除阴道顶端发生息肉率高[4]本文通过改变阴道顶端的缝合,无一例发生阴道顶端息肉,也无一例阴道顶端脱垂。综上所述,阴式子宫切除术与经腹子宫切除相比较,具有腹部无切口、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短等优点,手术操作简单,无需特殊器械,易于基层推广应用。对于子宫良性病变的非脱垂子宫需要切除者,尤其是肥胖的患者阴式子宫切除是最佳的术式。

参考文献

[1]刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2]马生秀,任玉环,张玉芳.阴式手术在高原贫困地区治疗妇科多发疾病的临床研究[J].实用妇产科杂志,2009,(25):484.

[3]张尔杰,骆萌东,杨素梅.改良阴式子宫切除术临床效果评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,(24):853.

[4]何元芬.改良阴式子宫切除术120例临床分析[J].实用妇产科杂志,2009,(25):429.

[5]马启敏.非脱垂子宫阴式切除术168例临床分析[J].中国医药导报,2011,(08):53-54.

[6]吴应兰.非脱垂子宫阴式切除术的临床观察[J].中国当代医药,2010,(05):148.