宫腔镜检查与子宫内膜癌癌细胞播散相关性分析

子宫内膜癌是妇产科最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断率较高，80%的I期及13%的11期患者早期即可明确诊断，I期患者5.a_=牛存率达90 %，但若癌细胞扩-散至宫颈，其5年存活率将降至60%一70% -'-"。宫腔镜检查在子宫内膜癌早期诊断及分期中发挥着重要作用，其可直观进行活检，确定宫颈侵犯程度，对指导手术、避免治疗不充分有着重要作用L。但在宫腔镜检查时，宫腔镜自身压力有可能将组织碎片、血凝块甚至恶性细胞播散至腹腔，影响疾病预后。腹腔积液细胞学检查阳性是子宫内膜癌预后较差的一个指标，但井非是影响预后的决定性因素“本文对一子宫内膜癌术前应用宫腔镜检查相关的随机对照试验( RCT)研究进行Mate分析，探讨宫腔镜检查与子宫内膜癌癌细胞播散的相关性，现报告如下。

1资料与方法

1. 1检索策略以Hysteroscopy,Endometrialcancer,Endometrial carcinoma,Peritoneal cytology为英文检索词，宫腔镜、子宫内膜癌、腹腔冲洗液、腹腔积液细胞学为中文检索词，计算机检索Puhmed , EMbase , C1} KI及万方数据库中中、英文公开发表的与子宫内膜癌术前应用宫腔镜检查相关的RC'T研究，同时手工检索纳人文献的参考文献，检索时间为1996年4月一2012年4月。

1.2文献纳人和排除标准纳人标准：①研究对象：宫腔镜组和非宫腔镜组均为病理检查明确诊断的子宫内膜癌患者;②干预措施：宫腔镜组为接受宫腔镜检查的子宫内膜癌患者，非宫腔镜组为未接受宫腔镜检查，应用诊断性刮宫或其他病理检查方法诊断为子宫内膜癌的患者：③检测指标：检测子宫内膜癌患者腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率。排除标准：重复发表、收录不完整或重要资料报告不全的文献。

1.3文献质量评价所有人选文献根据Cochrane系统评价员手册中偏倚风险评估标准进行质量评价包括：①随机方法是否正确;②是否做到分配隐藏;③是否采用盲法;④对退出或失访病例的报道，包括失访人数和原因;⑤是否采用意向治疗分析;⑥基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小为A级;部分满足_卜述标准，发生各种偏倚的可能性中度为B级;完全不满足上述标准，发生各种偏倚的可能性高度为C级.

1. 4统汁学方法和资料分析按Meta分析要求整理数据，采用Excel 2003建立数据库，并核对数据。应用Q统汁量检验法，对研究文献进行异质性检验，若p>O.1,I-,50%，说明各研究间存在异质性的可能性较刁、，使用固定效应模型进行Met。分析;若P <0. 1,I2 >50%，说明各研究间存在异质性，对其进行异质性分析，若无法解决或无法判定异质性来源，则采用随机效应模型进行Meta分析，必要时采用敏感性分析判断结果的稳定性。应用Rev Man 5. 1, Excel 2003及SPSS19. 0软件进行统计学分析，根据Rev Man 5. 1软件要求分别采集数据，并将数据筛选、整理、录人，通过分析得出统计结果，均计算95%可信区间(95% CI)。若临床试验提供数据不足，只对其进行描述性分析。此外，采用漏斗图法判断文献发表偏倚。

2结果

2.1文献一般情况及质量评价初检纳人文献200篇，经阅读题目、摘要及全文并行质量评价后剔除不符合纳入标准及质量较差的文献，最终纳人16篇文献2515例6-_, , 7篇中文文献，9篇外文文献。t6漏文献均完整报道了研究结果，未报道退出及失访病例，未采用意向性治疗分析，基线资料有可比性，其中13篇文献一6-7,9-14,16-17,19-2，采用盲法，7篇文献I 6-7,9-10,12,20-2，做到了分配隐藏，2篇文献‘5,18」未提及随机方法。I6篇文献质量评价结果示A级6-7,9-12,20-2，及B级8,13-19各8篇。

2.2 Meta分析结果l6篇文献均比较了腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率，各研究间不存在异质性(p=0. 68,I2 =0% )，采用固定效应模型合并进行。Meta分析，结果显示腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率宫腔镜组高于非宫腔镜组，两组比较差异有统计学意义OR=1.72,95%CI(1.28,2.29)，P=0.0031，见图Io对此16篇文献的发表偏移进行分析，漏斗图显示大部分文献在漏斗中轴附近或对称地分布在中轴两边，见图2，说明本研究结果受发表偏倚的影响程度较小，结果可靠。

此外，16篇文献中3篇文献[ 8-10];特别地比较了I ,II期子宫内膜癌腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率，各研究之间不存在异质性(P = 0. 86 , I2=0%)，因此采用固定效应模型合并进行Meta分析，结果显示宫腔镜组与非宫腔镜组I,II期子宫内膜癌腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率比较差异无统计学意义「OR=2. 97，95% CI(0. 82，10. 70)，P=0. 10]，见图3。

3讨论

在临床子宫内膜癌的诊断手段中，分段诊刮具有可明确疾病发病部位的特点，但却存在操作盲目性和经验性，且漏刮率较高。宫腔镜检查具有直观性，可明确肉眼观察不到的病变部位及疾病侵袭程度。然而由于肿瘤分期、肿瘤病理学、膨胀介质、压力及宫腔镜检查持续时间不同，宫腔镜检查是否会增加子宫内膜癌癌细胞腹腔播散仍存在争议。有些研究表明腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率与宫腔镜检查有着较高相关性9,141，也有部分研究表明两者无明显相关性[6]。宫腔镜检查可能会增加恶性子宫内膜癌细胞播散人腹腔的风险，这将限制宫腔镜检查在临床中的应用。本研究结果显示，腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率宫腔镜组高于非宫腔镜组，两组比较差异有统计学意义;然而在疾病初期，即两组I,II期子宫内膜癌患者腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率比较差异无统计学意义，说明宫腔镜检查不会增加早期子宫内膜癌癌细胞腹腔播散的风险，这与以往文献报道结果一致“a。Biewenga等22不认为宫腔镜检查可引起子宫内膜癌癌细胞在腹腔中播散，但这是个沉默的过程，目_经过一段时间腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率可降低。

综上所述，虽然宫腔镜检查与子宫内膜癌腹腔积液肿瘤细胞学检查阳性率相关，但在疾病早期即子宫内膜癌I,II期，宫腔镜检查与癌细胞播散无相关性，故目前宫腔镜检查仍是子宫内膜癌早期诊断或分期的较好方法。

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