妊娠晚期乙二胺四乙酸依赖性假性血小板减少一例的识别与诊治

假性血小板减少(pseudothrombocytopenia,PTCP)是体外抗凝条件下引起的血小板计数减少,其中最为常见的是使用血细胞自动计数仪时采用乙二胺四乙酸(ethylelrleaminetetraaceuCacd,EDTA)抗凝所致,被称之为EDTA依赖性假性血小板减少(EDTAPrcP)。EDTA-凹CP是由EDTA依赖的抗血小板抗体引起体外血小板聚集导致血小板减少11J,受检者体内血小板数量和功能完全正常,皮肤、黏膜无任何出血表现。对此,临床医生如不能正确辨识,则可能导致延迟手术、停用治疗药物或错误使用糖皮质激素,甚至切除脾脏。因此,正确识别EDTA-PTCP具有重要临床意义。为此,我们对1例EDTA-PTCP产妇进行了血小板减少的甄别和适当处理,现结合相关文献进行讨论,以期增强对EDTA-PTCP的认识,减少误诊、误治。

1病例资料

女,32岁。因停经37周,阴道流液2h人院。孕2产0,人工流产1次。孕期检查未发现特殊情况。妊娠5个月时血小板(50~75)×10/L,无鼻及牙龈出血。无出血史,孕前月经无增多,未出现关节疼痛、脱发、口腔溃疡等症状,家族中无血液系统疾病患者。查体:体温36.6%，脉搏19/min,呼吸19/min,血压116/72mmHg,体重67kg。意识清,头颅及五官未发现明显异常,浅表淋巴结未触及增大。心肺检查未见异常。腹部膨隆如足月孕,无压痛,肝脾不大。全身皮肤无淤点和淤斑,双下肢无水肿。产科检查:宫高33cm,腹围98cm,头位,胎心142/min;肛门指检:头先露,-3cm以上,宫颈bhshop评分4分,阴道流液清,量少;胎心监护正常。人院时查血白细胞82×109/L,血红蛋白119酽L,血小板(血细胞自动计数仪计数)5×109/L,手工计数10×109/L。乙型及丙型肝炎病毒血清标志物、人类免疫缺陷病毒和梅毒血清学检查均阴性,肝肾功能正常。B超检查示胎儿双顶径9.5cm,胎盘成熟度2级,羊水指数8,1cm。初步诊断:足月孕,羊水早破;妊娠期特发性血小板减少。为明确血小板减少原因,笔者赴该院会诊,经查体及了解病史后认为:产妇既往无相关血小板减少疾病的临床表现,查体亦无皮肤、黏膜出血体征,与实验室血小板计数结果明显不符,有EITATCP的可能性。遂于显微镜下观察EDTq抗凝血涂片见血小板明显聚集。再次采集肝素抗凝血,分别用血细胞计数仪和手工法计数血小板,结果分别为~3H×109/L、⒛×109/L,说明为E叨队抗凝引起血小板聚集使血小板计数减少。肝素抗凝血自动计数和手工计数血小板的差异说明肝素亦可能诱发部分血小板聚集,但不能完全排除特发性免疫性血小板减少。建议应用地塞米松10mg每自1次静脉滴注,在严密监测下阴道试产。应用地塞米松2d后,行缩宫素引产未成功。考虑胎膜已破姗h,遂行经腹子宫下段剖宫产术,手术顺利,娩出1男婴,体重犯3200g,术中出血3CXl耐。术后予常规抗生素预防感染、促子宫收缩等治疗,术后无出血。术后3d查血白细胞10.2×Io9/L,血红蛋白129g/L,血小板97×109/L。于术后5d出院。

2讨论

2.1EDTA~PTCP概述

2·1.1发生率:EDTA-"CP临床并不少见,文献报道其发生率在0.09%~0.13%[⒉4],可见于正常人、妊娠和疾病状态(自身抗体性疾病、感染、肿瘤等)，其无任何皮肤、黏膜出血。临床遇及此种情况的受检者首先应排除EDTA-PTcP,以免造成误诊与误治。

2·1.2发生机制:EDTAPTcP与EDTA依赖的免疫球蛋白引起的血小板体外聚集有关,主要为℃G,少数为兔A和坨M[⒌7]。这些抗体存在温度依赖性,2℃或4℃为最佳反应温度。它们以其Fab段与血小板上受到EDTA作用而改变了的GPⅡb/Ⅲa表位相结合导致血小板聚集[71;同时还通过Fab和Fc与血小板的GPIlb/Ⅲa表位和白细胞上的FcⅢγ受体反应形成血小板-白细胞玫瑰花结L:J,体外血小板聚集和血小板-白细胞玫瑰花结导致血小板计数减少。这种抗血小板抗体可以通过胎盘传递给胎儿,引起新生儿EDTA-PTcP[9]。

2.1.3诊断要点:EDTA~PTcP诊断应从临床表现和实验室检查两个方面着手,而后者尤其重要。对EDTA-PrCP进行诊断时,首先要确认无血小板减少疾病的症状和体征;第二要进行必要的实验室检查[lOl2].实验室检查包括:①对EDTA抗凝的血标本涂片、染色,在显微镜下观察有无血小板聚集.②采集使用肝素、枸橼酸或草酸铵抗凝的血样用血细胞计数仪计数血小板。③手工法计数血小板。若是EDTA-PTcP,在EDTA抗凝的血涂片上,可见到血小板聚集或血小板与白细胞形成的玫瑰花结;非EDTA抗凝血细胞自动计数仪测定血小板正常或手工计数血小板正常。有报道肝素抗凝仍可见血小板聚集性减少[3]。本例肝素抗凝血自动计数仪计数与手工血小板计数间的差异,说明肝素抗凝可能存在血小板聚集,如将血样涂片镜检,发现血小板聚集,肝素参与血小板计数减少,就可得到证明。

2.2妊娠期血小板减少的鉴别诊断妊娠期血小板减少的常见原因包括妊娠性血小板减少(gestationalthrombocytopenia,C丌)、EDTA-PTcP、原发性和继发性免疫性血小板减少(ITP)、先兆子痫、HELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜("P)、溶血性尿毒综合征(HUs)及妊娠急性脂肪肝等,应对它们加以鉴别。

2.2.1GT:GT是产科最常见的血小板减少,可能与妊娠血液稀释、血小板生成减少或血小板转换率增加有关,占妊娠期血小板减少的75%。若妊娠前血小板正常,且无妊娠相关和非妊娠相关疾病,在妊娠中、晚期出现不低于,70×109/L的血小板减少,即可诊断GT。

2.2.2EDTA~PTcP:EDTA~PTCP是妊娠期第2位常n/lb的血小板减少原因,前已述及,在此不予赘述。

2.2.3ITP:ITP发生率为1:1000--1:1ooo,分为压氯发性和继发性,前者为无诱因和基础疾病的自身免疫性的单纯血小板减少,而后者与人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒或幽门螺杆菌感染、自身免疫疾病(如SLE等)、药物以及其他致病因素有关。原发性ITP目前尚无诊断金标准,如能排除继发性疾病,即可考虑。rP相关的血小板减少,1/3发生于妊娠期,73妊娠前即已经存在。

2.2.4先兆子痫:6%的首次妊娠可发生先兆子痫,其是产科的一种常见病。如果在妊娠20周后血压超过140/90mmHg.24h尿蛋白超过0.3g以及存在多器官损害,即可诊断为先兆子痫。50%该病患者有血小板减少,其减少程度与病情严重程度呈正相关。

2.2.5ttP和HUS:二者均存在血栓性微血管病变,并非妊娠特有的疾病。在一些大系列的报道中,20%的TTP和HUS患者是妊娠妇女。前者临床表现以五联症为特点,即微血管病性溶血、血小板减少、神经精神病变、肾脏损害和发热。后者临床表现与TTP相似,但溶血和肾功能损害更加突出,且血浆置换疗效大大不如前者,容易发展为慢性肾功能不全。

2.2.6HELLP综合征:HELLP综合征是妊娠期发生的溶血性贫血、肝功能指标升高和血小板减少综合征,影响0,5%~0,9%的孕妇和10%的先兆子痫患者。

2.2.7妊娠急性脂肪肝:妊娠急性脂肪肝是一种罕见的产科疾病,多发生于妊娠晚期。患者表现为恶心、呕吐、全身不适、右上腹疼痛和淤胆性肝损害,大多数患者因为获得性抗凝血酶缺乏而并发弥漫性血管内凝血。本例EDTA-"CP存在肝素抗凝引起血小板部分聚集可能,因此,肝素抗凝即刻手工计数血小板只是恢复了血小板计数的部分真实面目(70×10[9]/L)。

本例如不仔细加以鉴别,就可能导致手术延迟,误用血小板或丙种球蛋白。该产妇在引产失败的情况下,进行剖宫产手术顺利,术中和术后并无明显出血,保证了产妇的安全,说明若受检者无任何出血征象,而血小板计数减少,排除EDTA-PTCP很有必要。

参考文献

[1] 刘秀玮,李静 . 乙二胺四乙酸依赖性假性血小板减少症1例 . 疑难病杂志 , 2012年 11卷 第07期

[2] Bartels P C,Schoorl M,Lombarts A J . Screening for EDTAdependent deviations in platelet counts and abnormalities in platelet distribution histograms in pseudothrombocytopenia . Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation , 1997年 57卷 第07期

[3] Bizzaro N . EDTA-dependent pseudothrombocytopenia:a clinical and epidemiological study of 112 cases,with 10-year follow-up . American Journal of Hematology , 1995年 50卷 第02期

[4] Zupanska B,Maslanka K . Analysis of 15 cases with platelet EDTA-dependent antibodies . Acta Haematologica Polonica , 1995年 26卷 第04期

[5] Payne B A,Pierre R V . Pseudothrombocytopenia:a laboratory artifact with potentially serious consequences . Mayo Clinic Proceedings , 1984年 59卷 第02期

[6] Fiorin F,Steffan A,Pradella P . IgG platelet antibodies in EDTA-dependent pseudothrombocytopenia bind to platelet membrane glycoprotein IIb . American Journal of Clinical Pathology , 1998年 110卷 第02期

[7] Bizzaro N,Goldschmeding R,yon dem Borne A E . Platelet satellitism is Fc gamma RⅢ (CD16) receptor-mediated . American Journal of Clinical Pathology , 1995年 103卷 第06期

[8] Chiurazzi F,Villa M R,Rotoli B . Transplacental transmission of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia . Haematologica , 1999年 84卷 第07期

[9] 贾敏,刘建辉,赵培 . 乙二胺四乙酸盐依赖性假性血小板减少症1例 . 疑难病杂志 , 2011年 10卷 第01期

[10] 吴春香,马晋 . 乙二胺四乙酸二钾抗凝剂致血小板假性降低4例分析 . 检验医学与临床 , 2012年 9卷 第18期