彩色多普勒超声在切口妊娠诊断和治疗中的应用

切口妊娠是指受精卵着床累及子宫下段切口部位，属异位妊娠的一种特殊类型，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产率的上升以及剖宫产手术方式的改变，此病的发生率呈明显上升趋势。切口妊娠常被误诊为宫内早孕或先兆流产而盲目实施药物流产或人工流产，导致大出血和子宫穿孔，危及患者的生命。木研究回顾性分析了40例子宫切口妊娠患者的病例资料，分析子宫切口妊娠的声像图特征，探讨彩色多普勒超声检查在切口妊娠诊断和治疗中的应用价值。

1.资料与方法

1.1一般资料回顾性分析

2010年6月一2012年6月上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科收治的40例切口妊娠患者的病例资料，患者年龄21一41岁，平均年龄30. 5岁;既往均有剖宫产史，手术方式均为子宫下段横切口;此次妊娠距离剖宫产时间0. 5一13 年，平均4. 4年;停经天数35一90 d，平均47.3 d 40例患者中10例无明显症状，仅尿中人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, hCG)阳性，要求终止妊娠;常规超声检查发现17例患者有先兆流产症状，5例患者表现为阴道大量出血而急诊收治，另 8例为外院行人工流产或药物流产后持续出血而转诊。

1.2仪器与方法

使用美国GE公司生产的Voluson E8四维彩超、德国西门子公司生产的SIEMENS ( Acuson Antares ) 彩色超声诊断仪和上海麦迪逊医疗器械有限公司 MEDISON ( Accuvix-XQ)四维彩超，探头频率3. 5- 7. 0 MHz。患者排空膀胧后取截石位，经阴道超声检查子宫宫腔、宫颈、双附件及盆腔，重点观察子宫下段原剖宫产切口处异常回声，了解其形态大小和回声类型，内部有无卵黄囊、胚芽、原始心管搏动及与峡部前壁浆膜层最薄处的厚度，彩色多普勒超声检查血流情况并测量阻力指数，必要时膀肌充盈后行腹部超声检查。 2结果 2. 1超声图像进行病例分类 ①孕囊型:本组共26例，表现为子宫前壁峡部膨隆，内可见全部或部分孕囊，周边血流信号丰富 (图1A).②不均质肿块型:本组共14例，宫腔内未见妊娠囊，子宫前壁下段明显膨隆增大，内见不均质的混合回声团块，与前壁峡部肌层分界不清，周边及内部血流信号紊乱，频谱呈明显低阻型(图1B)。

2. 2根据症状进行病例分类

2.2.1无出血本组共10例，患者停经35一50 d ,平均停经天数40. 3 d，超声类型均表现为孕囊型，根据超声测量数据计算孕囊体积0. 2一3.2 cm3，平均体积1. 21cm3;孕囊与前壁浆膜层最薄处厚度1. 7- 5. 7 mm，平均厚度3. 44 mm;频谱多普勒显示阻力指数。34一0. 49，平均阻力指数0.41。其中7例患者停经时间< 40d,孕囊体积均<1 cm3，临床在超声引导下行清宫术，手术顺利，术中出血15 - 50 mL，其中 5例清宫术后2周血清B-hCG下降至正常水平;另2例清宫术后血清B-hCG下降缓慢，继续予米非司酮( RU-486)及生化汤处理，随访血清B-hCG降至正常水平此外，3例停经时间>40 d、孕囊体积>1 cm3，临床先予KU-486处理1周后超声引导下清宫，手术顺利，术中出血10 -20 mL,2周后复查血清阶B-hCG 下降至正常水平。 2.2.2少量出血临床拟先兆流产共17例，患者停经37-60d，平均停经天数46. 9 d;超声类型12例为孕囊型,5例为不均质肿块型;孕囊或不均质肿块体积0. 3一22. 5 cm3，平均体积6. 92 cm3，其与前壁浆膜层最薄处厚度1. 3一9. 5 mm，平均厚度3. 45 mm ; 频谱多普勒显示阻力指数0. 31一0. 48，平均阻力指数0. 39。其中3例停经时间<40 d、孕囊体积<1。耐，在超声引导下行清宫术，手术顺利，出血15一50 mL, 术后血清B-hCG下降明显;另14例患者停经时间) 40 d、孕囊体积较大且仍有出血，行子宫动脉栓塞后 72 h内超声引导下清宫，术中出血5-20 mL，术后监测血清B-hCG显著下降。 2.2.3大量出血临床拟不完全流产共5例，患者停经天数45一70 d，平均停经天数54. 8 d;超声类型 3例为孕囊型,2例为不均质肿块型，孕囊或不均质肿块体积2. 5一63. 6 cm3，平均体积18. 96 cm3，其与前壁浆膜层最薄处厚度2. 2一4. 4 mm，平均厚度 3. 26 mm濒谱多普勒显示阻力指数0.33~ 0.43，平均阻力指数0. 39- 5例患者在超声提示切口妊娠后均急诊行子宫动脉栓塞术，术后48一72 h内行超声引导下清宫，术中出血10 - 100 mL，同时予甲氨蝶吟 ( Methotrexate , MTX ) , RU-486及生化汤处理，数周后血清B-hCG降至正常水平。 2. 2. 4药物流产及人工流产后出血本组共8例，患者停经天数41-90 d，平均停经天数52. 5 d;超声图像均表现为不均质肿块型，根据超声测量数据计算异常回声体积1. 3一153. 3 cm3，平均体积25. 9 cm3，月中块与前壁浆膜层最薄处厚度1. 2一6. 5 mm，平均厚度 2. 58 mm;频谱多普勒显示阻力指数0. 37一0. 47 , 平均阻力指数0. 43。该组患者人院后先予MTX, RU-486及生化汤处理，必要时行子宫动脉栓塞术，择期超声引导下清宫，术中出血15一100 ml其中7例患者预后良好，1例患者由于肿块较大(153. 5 cm3)，清宫后超声仍然提示子宫下段膨大，内回声紊乱，切口处仍存在较大异常回声肿块，在患者要求下行全子官切除术。

3讨论

切日妊娠是指胚胎着床于剖宫产子宫下段切日癖痕处，属于一种非常特殊及危险的异位妊娠几据 Seow等[1]报道，切口妊娠的发病率为0. 05%，近几年呈上升趋势。切口妊娠发病原因至今尚未明确，主要可能与以下因素有关。①子宫下段切口处裂隙。剖腹产子宫切口缝合不当，造成瘫痕部位形成微小裂隙[2]。经阴道超声观察副宫产后切口情况显示57. 5%的病例在切口处存在腔隙(楔形缺损)[3]。 ②子宫下段内膜覆盖不全〕术后子宫内膜炎及人工流产损伤，形成瘫痕。切口妊娠着床部位底蜕膜缺损，下段肌层及瘾痕组织难以随孕囊发育而相应生长，常导致早期流产，且瘫痕组织流产后收缩不良，血窦不易关闭，故常出血不止;同时滋养细胞可自接侵人子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植人，甚至穿透子宫壁，因此旱期诊断显得尤为重要。

彩色多普勒超声诊断子宫切口妊娠是最直观、准确和简便的手段，可清楚地显示宫腔、宫颈内口和局部肌层的形态回声改变等，尤其纵切面声像图可直接显示孕囊与下段切口的关系，测量距前壁浆膜层最薄处肌层厚度[4];还可显示孕囊周边血流来源，为切口妊娠提供客观可靠的诊断依据切口妊娠主要须与宫颈妊娠和难免流产相鉴别。宫颈奸娠表现为宫颈管膨大，内见孕囊或不均质团块，血流信号显示来源于宫颈而非子宫下段;难免流产表现为宫体增大，内回声不均匀，孕囊位于宫腔下段，彩色多普勒显示孕囊周边探测不到血流信号。本研究中有 10例患者无任何临床症状，在流产前常规检查时被发现;8例外院人丁一流产及药物流产后出血不止转 诊，临床医师在人工流产及药物流产之前均未考虑切日妊娠，因此，不管临床医师还是影像医师都应高度重视切口妊娠，凡遇到有剖宫产史早孕患者，应常规行超声检查，越旱发现预后越好。

彩色多普勒超声对选择切口妊娠的治疗方案有重要的指导价值[5]本研究发现，对于停经时间<40d、孕囊体积<1cm3者，可在严密监控下尽早进行超声引导下清宫;对于停经时间>40 d，又有少量出血，孕囊体积>1 cm3者，可限期子宫动脉栓塞后超声引导下清宫;对大出血患者.急诊子宫动脉栓塞再辅以 MTX及RU-486治疗，择期清宫;而对于人工流产及药物流产后持续出血切口处不均质团块者，可先予以保守治疗，必要时子宫动脉栓塞，择期清宫。国内也有学者[6]建议根据超声声像图特征分型而采取不同的治疗力一案。 从目前情况分析，切日妊娠的发病率在不断上升，我们首先应该预防，严格把握剖宫产指征降低剖宫产率;其次加强言教，做好避孕工作.

参考文献

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[2]Thurmond AS,Harvey WJ,Smith SA. Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding:diagnosis by sonohysterography[J].Journal of Ultrasound in Medicine,1999,(01):13-16.

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[4]Cheung VY. Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness in women with previous caesarean section[J].Obstet Gynaecol Can,2005,(07):674-681.

[5]Yin L,Tao X,Zhu YC. Cesarean scar pregnancy analysis of 42 cases[J].Zhonghua Fuchanke Zazhi,2009,(08):566-569.

[6]张爱青,刘朝晖,赵文秋. 剖宫产切口瘢痕妊娠的声像图特征及临床分析[J].临床超声医学杂志,2008,(09):622.