断层超声显像技术对异位妊娠的诊断价值

异位奸娠是妇产科最常见的急腹症之一，严重时威胁患者的生命。近年来，宫外孕的发生率明显上升。超声检查在妇产科的诊断中具有其他检查无法比拟的优越性，因此，超声检查技术的提高极为重要。经阴道彩色多普勒超声检查在很大程度卜提高了图像的清晰度，诊断准确率达80%以上[1]。随着超声技术的飞速发展，三维(three-dimensional , 3 D)超声以其直观、准确的优势受到了广泛关注，其能否进一步提高诊断的准确性，为临床提供更多、更有价值的信息成为超声技术研究的方向之一。本研究通过二维(two-dimensional, 2D)超声、彩色多普勒血流图(color Doppler flow image , CDFI、断层超声显像 ( tomographic u1 trasound imaging , TUI)的对比分析，探讨I'UI诊断异位妊娠的临床价值。

1对象与方法

1.1研究对象选择上海交通大学医学院附属第三人民医院 2012年5-11月收治的临床疑似异位妊娠的40例患者作为研究对象。人选标准:停经5一8周;阴道不规则流血或有咖啡色分泌物;人血绒毛促性腺激素(human(horionic gonadotropin，hCG)检测阳性。排除标准:先兆流产者;滋养细胞疾病、宫颈癌、卵巢肿瘤患者。

1.2影像学检查

1.2.1仪器采用GE公司的GE} VOLUSON E8高端三维彩色多普勒超声仪，具有数字化彩色多普勒及实时3D显像系统，具有TUI技术软件。 1.2.2图像采集选择阴道探头，频率为5.0 -9.0 MHz0 2D超声检查结束后进人CDFI模式，以适当的取样框观察附件区包块血流情况，重点观察包块内有无滋养层血流，频谱多普勒(PW)取样线与血流夹角< 60°，取3-5个心动周期的平均值，测量收缩期最大血流流速、舒张末期流速、阻力指数(resistance index , RI )，然后进人3D超声扫描模式。移功感兴趣区(region of interest, ROI)至所要观察的部位，并调整KOf的扫描角度至65。左右，以确保可以完整获得所要观察的区域操作者保持探头静止，尽可能减少探头与ROI的相对移动一启动3D模式，以多平面成像方式显示ROI，观察X平面(纵切面),B平面 (横切面).,C平面(冠状面)确认3D采集已完整并且图像质量较好，启动TUI，通过对图像沿X,Y,Z轴的旋转和平移获得各方向的断层图像，进行多角度、多平面观察。 1. 2. 3诊断方法对患者进行2D超声、CDFI及 TUI检查，根据各自超声图像表现分别诊断。对所有患者进行随访，随访手术患者的病理检查结果，将三种超声检查技术诊断的结果与最终的随访结果进行对比分析。 1.3统计学方法 采用KaleidaUraph 4. 0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用RxC表f检验,P<0.05表示差异有统计学意义.

2结果

2. 1异位妊娠超声声像图 对40例患者均成功进行2D超声、CDFI,TUI图像采集，输卵管妊娠和宫角妊娠患者的超声声像图见图1,2.

2. 2随访与超声诊断结果的比较 最终随访结果显示，38例为异位妊娠,2例非异位妊娠。38例异位妊娠患者中，28例为输卵管妊娠,10例为宫角妊娠。2D超声诊断结果提示35例为异位妊娠，其中26例为输卵管妊娠,9例为官角妊娠，另外5例无法确定。采用CDFI对2D超声无法确诊的5例患者中的2例进行检查，结果提示为附件区异位妊娠。TUI诊断结果提示36例为异位妊娠 (其中26例为输卵管妊娠,10例为宫角妊娠),2例为宫腔内妊娠，另外2例无法确定。超声诊断结果及随访结果洋见表1. 将三种超声诊断结果与最终的随访结果进行比较:采用2D超声诊断的病例中，有30例与随访结果一致，占75 % ( 30/40 );采用CDFI诊断的病例中，有 32例与随访结果一致，占80% (32/40);采用TUI诊断的病例中，有38例与随访结果一致，占95 % ( 38/40) . 2D超声的诊断准确率与CDFI比较，差异无统计学意义(P>0.05),TUI的诊断准确率与2D超声和CDFI 比较，差异均有统计学意义(P<0.05).

2. 3与随访结果不一致的病例分析 10例2D超声诊断结果与随访结果不一致。2例 2D超声诊断为宫角妊娠,TUI诊断为妊娠囊偏向宫腔一侧，属于宫内妊娠,1周后复查证实为宫内早孕。 3例2D超声诊断为输卵管间质部妊娠，TUI清晰显示了子宫、宫角与输卵管的空间位置，明确诊断为宫角妊娠，术后证实为宫角妊娠。5例2D超声不能明确诊断，经CDF'I检查，在其中2例包块内部及边缘探及不规则的动脉血流信号，舒张期血流丰富，频谱为双相，持续存在，频谱增宽，RI较低，即滋养层周围血流，排除了妊娠黄体破裂的可能性，诊断为输卵管 妊娠;TUI检查后对其中3例作出了明确的诊断. 2例停经均为35 d的患者经2D超声、Cl)FI及TUI 检查后仍无法明确诊断，其随访结果为输卵管妊娠。

3讨论

正常妊娠时，受精卵着床于子宫内膜，当受精卵着床于子宫腔外时称异位妊娠或宫外孕按照妊娠部位分为输卵管妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠，其中以输卵管妊娠最常见，约占95% [2]. 慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常、输卵管粘连、宫内节育器置人等是好发因素;有时子宫肌瘤压迫输卵管也会导致异位妊娠。 异位妊娠的检查方法有很多种，如超声、磁共振成像(MRI) ,腹腔镜等。超声检查以其操作简单、方便、无创、信息全面等特点成为异位妊娠诊断的首选方法。近年来，3D超声在一些国家已成为常规妇产科检查方法，在我国目前使用的还相对较少。TUI是近年来发展起来的一种运用3D超声成像所进行的观察模式，以2D超声断面图像为基础，获得实时 3D超声图像，通过对图像的旋转、平移获得各方向的平行断层图像，使超声提供与MRI一样的冠状面、横切面、纵切面等不同方向的多断面，从多角度、多平面观察，从而使图像更加直观，空间关系更明确[4，5] 断层图像的层间距与断层数是可调节的，最小层距可达0. 5 mm，这些显像特点可以弥补2D超声的不足。有研究[5]表明TUI多层面显像可以在屏幕上同时展示所有中枢心血管的连接。选择合适的层间 距[6]，可以显示妊娠12周胎儿的心血管连接，视觉诊断能力显著提高，已经在胎儿心脏和其他胎儿器官畸形的筛查中应用。

Todro。等认为这些连贯的影像使操作者很容易从一个视野转移到下一个视野，而不需要其他技术支持，这样能够提高先天性心脏病的产前诊断率。Chaou的研究报道TUI可以在不同的模式中应用，减少操作者对2D图像的依赖。TU1:应用于乳腺、子宫内膜、卵巢病变的研究中，并在临床超声诊断中得到了应用。 木研究结果表明TUI的应用使超声对异位妊娠的诊断准确率显著提高。对2D超声不能明确诊断的可疑包块，通过CDFI中滋养层周围血流声像图特点可辅助诊断[11]。TUI多断层、多角度的显像特点使2D超声中ROI的显示更加细致，可以辨别更加细小的结构。另外，TUI可提供2D超声不能显示的冠状面的信息，而冠状面可清晰显示宫腔、宫角及输卵管的空间位置关系，因而对于部位的判断更加准确，对于结构之间界限的分辨更加清晰，从而作出明确诊断，特异性较2D超声高。T'U I与2D超声相比，灵敏度大致相同，对于2D超声未发现的2例异位妊娠,3D超声也米发现。分析其原因，可能由于这2例患者停经时间较短(均为35 d)，在附件区形成的包块较小，2D超声末能探及可疑包块，3D超声及TUI 缺乏ROI，也未能作出明确诊断。因此，提高停经4-6 周的异位妊娠(有些学者称之为“妊娠盲区”的诊断率，应该成为3D超声及T'UI技术研究的重点。

本研究发现TUI技术对一于宫角妊娠有较高质量的图像显示，对10例宫角妊娠均作出了准确的诊断。宫角妊娠是因为受精卵向宫腔内移动受阻，未能到达宫腔而种植于宫角部的妊娠。宫角妊娠早期，患者可无任何症状，随着孕周增长，孕囊不断长大，宫角部肌层逐渐变薄，流产概率也相应升高，且胎盘滞留于此，如肌层破裂，出血较多，易造成严重的后果，甚至危及生命，故旱期诊断、及时治疗极为重要。目前，2D超声对宫角妊娠的检出率较低[13] 2D超声对宫角妊娠的诊断依据是宫角部内膜回声将消失处查见孕囊或包块回声，该孕囊或包块与宫腔相连通;一侧宫角膨出，与宫底部延续;孕囊或包块周边可见完整肌壁层包绕，并且宫角线显示是宫角妊娠的主要指征。2D超声由于只有纵切面与横切面的显示，没有冠状面的显示信息，对宫角线的显示模糊甚至不能显示。据文献[14].报道，经阴道2D超声对宫角妊娠的诊断准确率仅为75%。本研究发现 2D超声检查对于分辨宫角妊娠孕囊或包块与宫内膜 及周边肌壁层的关系有一定局限性，一方面易将官腔内偏向一侧的妊娠囊诊断为宫角妊娠，另一方面将宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠。CDFI的应用对鉴别异位妊娠的部位无明显作用;应用TUI可同时观察到子宫的全貌及子宫与妊娠囊或包块的关系，冠状面能更清楚地显示宫腔与宫角的位置，更有利于辨别宫腔与妊娠囊的连接方式以及妊娠囊四周有无肌层组织包绕等，对辨别妊娠囊的位置有明确的作用。因此，对可疑异常妊娠者采用TUI技术进一步检查，利于及早了解宫内情况，减少异位妊娠的误诊、漏诊，这对临床上选取治疗方式有重要的指导意义。

总之，3D超声克服了以往传统2D超声的不足，容积取像后，使之成为更客观、更具可重复性的技术。TUI技术的3D重建功能(尤其是冠状面)对于部位的判断更加准确，对于结构之间的界限分辨更加清晰TUI技术的使用可提高异位妊娠诊断的准确率，在超声检查中值得进一步研究和推.

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