单叶产钳在择期剖宫产手术中的应用体会

日前世界卫生组织的调查报告指出，中国剖宫产率近50%，为世界第一。在剖宫产率上升的同时，下腹部横切口的择期剖宫产术中娩头困难发生率亦在增加。赵宏等[1]报道，子宫切开至娩出胎儿超过150 s时新生儿窒息发生率明显增加。我院使用的单叶产钳，在解决剖宫产娩头困难上取得良好的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：除去术者的经验和助手配合因素，选取我院2012年1月～2013年10月期间择期剖宫产术中因胎头娩出困难使用单叶产钳助产者90例，术者和助手均为主治医师以上高年资医师。选取同期手取胎头剖宫产245例为对照组。孕妇平均年龄30.5岁，平均孕周39.2周，产钳组的手术指征：巨大儿35例，社会因素16例，疤痕子宫14例，高龄初产10例，前置胎盘5例，羊水过少4例，妊娠合并症6例。选取的对照组孕妇平均年龄29.4岁，平均孕周38.5周，手术指征：巨大儿70例，社会因素25例，疤痕子宫35例，高龄初32例，前置胎盘16例，羊水过少20例，妊娠合并症47例。两组孕妇的年龄、孕周、手术指征比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法：手术采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，选取下腹部横切口，术者切开子宫后，吸净羊水，右手取胎头，助手按压宫底，若超过60 s胎头未娩出，改用单叶产钳。术者左手握钳柄，将钳叶沿右手滑入胎头一侧，固定胎头，利用杠杆原理，术者向上提拉产钳，胎头双顶径到达切口后，助手宫底施压，术者下产钳娩出胎头。放置产钳时，勿将脐带夹于胎头与产钳之间。1.3统计学处理：将两组新生儿窒息率、颅内出血、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病、子宫切口裂伤、产后出血、产褥感染的发生率使用Excel 2003软件处理，资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1娩头困难原因分析：产钳组孕妇BMI≥30.0有53例，BMI在27～30之间的有22例。产钳组39例胎儿体重≥4 000 g(巨大儿为手术指征的35例，另有其他手术指征的4例)，胎儿体重3 500～4 000 g有34例，<3 500 g有17例。产钳组90例中胎头高浮32例，半入盆36例，固定22例。麻醉效果不满意的4例。

2.2两组母婴结局比较：产钳组新生儿窒息2例，颅内出血1例，吸入性肺炎2例，缺血缺氧性脑病0例;子宫切口裂伤2例，产后出血15例，产褥感染1例。对照组新生儿窒息5例，颅内出血3例，吸入性肺炎5例，缺血缺氧性脑病3例;子宫切口裂伤1例，产后出血32例，产褥感染2例。产钳组有5例新生儿面部有钳印，无一例皮肤破损，钳印在出生3 d后消退。两组孕妇均未出现膀胱损伤、血尿。产钳组新生儿窒息率、颅内出血、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病的发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，两组的子宫切口裂伤、产后出血、产褥感染的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

胎头娩出是剖宫产的关键步骤，手取胎头时间越长，宫底加压时间越长，胎儿窘迫、新生儿窒息、子宫切口裂伤、产后出血发生率越高。我院采用的单叶产钳，类似剖宫产撬杠，其表面光滑，占据空间小，对胎儿损伤较双叶产钳小，近年在择期剖宫产胎头娩出困难中广泛应用。有研究认为，胎头高浮为剖宫产娩头困难的首要原因[2]，但本研究发现，孕妇腹壁脂肪厚在娩头困难的高危因素中尤为突出。胎头高浮时腹壁切口、子宫下段切口可适当偏高，娩头时手术床取头高臀低位，切开子宫前，助手先固定宫底，吸净羊水后，助手向下按压宫底，术者再入宫腔娩取胎头。经过以上处理，一般能顺利娩出胎头，若超过60 s胎头未娩出，可改用单叶产钳助产。而孕妇腹壁脂肪厚，切口处的脂肪占据较大空间，造成切口暴露困难，且助手按压宫底困难，甚至无法准确触及宫底，娩头困难发生几率增加。产钳组胎儿体重>3 500 g的有73例，受传统观念、饮食结构的影响，孕期妇女体重增长超标，易引起胎儿偏大，使剖宫产术中娩头困难发生率上升。孕妇二次剖宫产，疤痕组织弹性差或解剖层次不清，切口延展性差，亦可发生娩头困难。近年来，我院大量采用腰-硬联合麻醉，或在术中腹直肌、前鞘松弛效果差的情况下辅助静脉麻醉，使麻醉效果欠佳引起的娩头困难率大大下降。娩头困难的原因往往非单一因素，而是多因素综合[3]。

剖宫产术中手取胎头时间长，助手持续按压宫底，可刺激子宫收缩，使子宫切口缩小，子宫切开超过60 s胎儿未娩出，术者评估继续手取的可行性，或产钳助娩，或申请支援，请儿科医生到场做好抢救新生儿的准备。术者术前准确评估手术难度，手术间常备单叶产钳，手术时选取合适长度的切口，紧急情况下延长切口，尽量缩短娩头时间，可避免造成母婴不良结局。单叶产钳的使用方法简单，可像手一样托起胎头，胎儿面部钳印发生率低，产钳组90例中有5例面部有钳印，无一例皮肤破损，钳印在出生3 d后消退，无一例出现产妇膀胱损伤、血尿，避免了医疗纠纷。双叶产钳虽然小巧，但在剖宫产术中使用，新生儿面部钳印发生率高，面部皮肤易发生破损[4]。

本研究中，产钳组新生儿窒息率、颅内出血、吸入性肺炎、缺血缺氧性脑病的发生率与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)，两组子宫切口裂伤、产后出血、产褥感染的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。故剖宫产术中手娩胎头困难，改用单叶产钳助娩，是安全有效的手段。本次研究选取的均为择期剖宫产病例，而临产后胎头深定的剖宫产中出现娩头困难，我院一般采取孕妇取头低臀高位、助手阴道内上推胎头再手取胎头，或牵引胎足内倒转娩出胎儿。深入盆的胎头，单叶产钳放置困难，临产后子宫下段变薄，易发生切口撕裂、膀胱损伤。如需使用单叶产钳助娩，术者需有良好的经验、娴熟的技术。单叶产钳助娩胎头安全，剖宫产术中可常规采取直接单叶产钳助娩，避免手取胎头困难后改用产钳助娩。有研究表明[5]，直接产钳组新生儿窒息率低于改用产钳组，新生儿产伤及子宫下段裂伤低于手取组。但单叶产钳价格昂贵，完全取代手取胎头，在实际工作中存在困难，亦无必要。术前如评估可发生胎头手取困难，直接选取产钳助娩的方法值得采用。

4参考文献

[1]赵宏，崔建君，王德智.剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出时间隔对新生儿的影响[J].中华妇产科杂志，1993，28(2)：67.

[2]徐伯兰，刘玉芬，周文丽，等.产钳在头位剖宫产术胎头娩出困难中的应用价值分析[J].中国妇幼保健，2012，27(16)：2535.

[3]李秀梅.产钳在剖宫产的应用分析[J].吉林医学，2011，32(31)：6577.

[4]邓琦，柳露，牛兆仪，等.剖宫产时不同胎方位使用产钳助娩的效果分析[J].中国医学创新杂志，2010，7(12)：25.

[5]蔡烟岫，鲁晓燕.剖宫产产钳应用368例分析[J].苏州大学学报(医学版)，2002，22(5)：614.