米非司酮配伍大剂量米索前列醇终止14～27周瘢痕子宫妊娠102例临床观察

近年来，随着剖宫产指征的放宽，剖宫产率大大上升，随之而来的是再次妊娠后需终止妊娠时，给临床医生和患者带来更大的难度和风险。我站采用米非司酮配伍大剂量米索前列醇以及利凡诺尔羊膜腔内穿刺注药引产术终止14～27周瘢痕子宫妊娠，对其临床引产效果进行了随机对比研究。

1资料与方法

1.1一般资料：选取2006年1月～2010年12月来我站要求终止14～27周瘢痕子宫妊娠的健康妇女，共210例，随机分为两组，观察组102例，对照组108例。均单胎妊娠，妇科、B超、肝肾功能、血尿常规、出凝血时间检查均无异常。签订知情同意书和手术同意书。

1.2方法：观察组采用米非司酮配伍大剂量米索前列醇。米非司酮150 mg，分两天口服，饭前2 h温水送服，早50 mg、晚25 mg，第3天晨起服米索前列醇片600μg。3 h后根据宫缩和腹痛情况每小时加服米索前列醇片200～400μg，最少加服3片(600μg)，最多可加服10片(2 000μg)，对照组给予利凡诺尔100 mg羊膜腔内注射。

1.3用药观察及随访：两组对象均住院，观察组从服用米索前列醇片后出现下腹部疼痛或不适开始观察并记录产程开始时间、总产程时间、米索前列醇的用量、胎盘胎膜娩出情况、引产中及流产后2 h内的出血量。对照组从利凡诺尔羊膜腔内注药成功后出现下腹部疼痛或坠胀不适开始观察并记录产程开始时间、总产程时间、胎盘胎膜娩出情况、引产中及流产后2 h内的出血量和不良反应。两组如需清宫者详细记录手术情况。均于流产后的第8天、第30天随访，记录流产后的出血量及持续时间和子宫复旧情况。

1.4效果评定：①成功：两组用药后在72 h内流产，包括胎盘、胎膜滞留、残留及不出血多而清宫者;②失败：两组用药后在72 h内未流产，改用其他方法终止妊娠者。

1.5疼痛程度分类：参考WHO标准分为三级。Ⅰ级为轻度疼痛，基本安静、合作;Ⅱ级为中度疼痛，不能安静，伴呻吟，欠合作;Ⅲ级为重度疼痛，坐卧不安，不能合作。

1.6统计学方法：数据处理采用t检验和χ2检验。

2结果

2.1生物学特征：两组对象在年龄、孕周等一般特征几乎相同，组间具有较好的可比性。见表1。

2.2两组引产效果比较：见表2。两组成功率分别为100%和99.07%，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组失败1例系妊娠16周宫缩不强，宫口不开，注药72 h后改用米非司酮配伍米索前列醇引产成功。

2.3两组疼痛程度比较：见表3。观察组全部为中度疼痛，无强直性宫缩和宫颈裂伤。对照组中度疼痛有193例，重度疼痛有17例，因疼痛难忍，给予地西泮肌内注射、加服米索前列醇片软化宫颈、缩短产程。有一例发生宫颈裂伤，肠线修补。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4引产时间比较：观察组平均引产时间为(7.78±2.59)h，对照组平均引产时间为(12.36±5.98)h，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5出血量比较：观察组为(80±46)ml，对照组为(100±40)ml，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6胎盘胎膜娩出情况比较：观察组胎盘胎膜完整娩出者95例，对照组胎盘胎膜完整娩出者86例，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7出血时间及转经情况：观察组平均阴道流血时间(11.6±5.3)d，对照组为(11.8±5.5)d。观察组转经时间为(28±4.6)d，对照组为(29±4.4)d。两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

有效的宫缩和宫颈的软化扩张成熟是中期妊娠引产能否成功的关键因素。中期妊娠胎儿骨骼形成，头部增大变硬，变形困难。胎盘完全形成，功能健全，宫颈坚硬，不易软化扩张。疤痕子宫是各类计划生育手术的高危人群，更是引产的禁忌证，引产的难度和风险极大。以往临床上都是采用利凡诺尔羊膜腔内穿刺注药引产术，均需手术操作，且存在强直性宫缩、胎盘胎膜易残留、产程过长，并发症多、风险高等缺点。通过米非司酮及米索前列醇问世二十多年的临床应用实践，为疤痕子宫中期妊娠引产提供了可行的途径。本文两组在一般特征、引产效果、出血时间及转经情况上比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组在引产时间、疼痛程度、出血量、胎盘胎膜娩出情况等方面明显优于对照组。米非司酮是一种孕酮拮抗剂，其与孕酮受体结合能力是孕酮的3～5倍，作用于子宫内膜，使蜕膜和绒毛组织变性，内源性前列腺素释放，引起宫缩;使宫颈胶原纤维分解加强，扩张和软化宫颈[1-2]。米非司酮亦可直接作用于子宫螺旋小动脉的雌激素受体，影响螺旋动脉血供，使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜容易剥离[3]。米索前列醇是前列腺素的衍生物，起初是治疗胃溃疡药物，后来发现其可以兴奋子宫平滑肌，引发宫缩同时起到了很好的止血作用[4-5];且能使宫颈释放多种蛋白酶，导致宫颈胶原纤维降解，达到扩张和软化宫颈效果。持续使用米索前列醇能维持体内的血药浓度，很好的软化宫颈和促内源性前列腺素释放，维持有效宫缩。米非司酮和米索前列醇的安全性已在临床应用中得到证明[6]，大剂量使用米索前列醇未发现有临床严重不良反应，此次研究中亦未发现。两者配伍应用，软化宫颈作用和促内源性前列腺素释放作用加强，引发有效宫缩又不引起强直宫缩，减轻了患者的疼痛，减少了术后出血，且口服用药方便，从医患两方面增加了手术的安全性和可操作性，易于被医生和患者接受。

综上所述，米非司酮配伍大剂量米索前列醇既能引发有效宫缩，又能迅速高效软化扩张宫颈、缩短产程、减轻疼痛和减少出血，是终止14～27周疤痕子宫妊娠有效可行的方法，为临床医生提供了新的治疗途径。但疤痕子宫妊娠终止妊娠毕竟是高危手术，所以必须在有急救条件和设备的医疗卫生单位和计划生育服务站进行。

4参考文献

[1]李坚，南秀牌.米非司酮、丙酸睾丸酮分别配伍卡孕栓及米非司酮配伍米索前列醇终止10～16周妊娠的随机对比研究[J].中国计划生育学杂志，1997，5(3)：163.

[2]孙静.米非司酮配伍米索前列醇不同给药方法用于孕10～14周流产对比观察[J].中国使用妇科与产科杂志，2004，20(11)：690.

[3]翁梨驹.米非司酮的研究进展[J].中华妇产科杂志，1995，30(9)：565.

[4]施鑫锋.米索前列醇对妊高症患者产后出血的影响[J].实用妇产科杂志，2002，18(2)：1180.

[5]余江，张进，宋岩峰.米索前列醇在妇产科临床的应用[J].中国妇科杂志，1998，33(1)：55.

[6]邹燕，李燕平.米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价[J].中华妇产科杂志，2004，39(1)：55.