新诊断标准妊娠期糖尿病规范化管理的妊娠结局分析

妊娠期糖尿病(GDM)对母婴均造成近期及远期的不良影响。本文对2012年11月～2013年10月按2011年7月卫生部颁布的妊娠期糖尿病诊断行业标准确诊的GDM患者184例进行规范化管理，其妊娠结局较好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：2012年11月～2013年10月本院住院分娩4210例，妊娠合并糖尿病(包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠)541例，其中妊娠期糖尿病520例，糖尿病合并妊娠21例。收集我院2012年11月～2013年10月，按新标准确诊GDM并接受严格规范化管理的患者184例为研究组，选取未接受规范化管理(包括GDM确诊时间晚，未接受营养、运动咨询指导，未规范监测血糖、未按规定接受胰岛素治疗等)的GDM患者116例为对照组。两组年龄、孕产次、剖宫产史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

1.2妊娠期糖尿病的诊断步骤及标准：采用2011年7月1日卫生部颁布的妊娠期糖尿病诊断标准：孕早期检查空腹血糖，有GDM高危因素者行OGTT检查及糖化血红蛋白(GHbA1c)检查，空腹血糖<7.0 mmol/L者、或餐后2 h血糖<11.1 mmol/L或GHbA1c<6.5%者，排除糖尿病合并妊娠。于孕24～28周行75 g葡萄糖OGTT.试验，OGTT正常值：空腹血糖及服糖后1、2 h血糖分别<5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任一点血糖值达标者，诊断GDM。产后6～12周行75克.OGTT检查，空腹血糖<7.0 mmol/L和餐后2 h血糖<11.1 mmol/L，回顾性排除糖尿病合并妊娠。

1.3规范化管理内容

1.3.1健康宣教：对确诊GDM的孕妇进行健康宣教，宣教内容：GDM的病因、对妊娠结局的影响，母儿的远期影响，血糖控制的措施及血糖的监测方法。

1.3.2运动管理：鼓励孕妇进行力所能及的轻体力劳动，早餐、晚餐后各运动半小时，运动项目可选择散步、孕期体操等。

1.3.3营养管理：本院产科设有营养门诊，有专职营养师，使用上海营养协会开发的智能系统，围产营养管理软件，对GDM孕妇在早孕、中孕、晚孕期按GDM营养摄入标准，进行个体化的营养咨询评价指导。

1.3.4母儿监护：诊断GDM后除按照产检规范进行相应的监护外，每1～2个月行糖化血红蛋白含量、肝肾功能、眼底检查、产科B超，孕32周后每周做胎心监护1次。血糖的监测：在给予医学营养、运动管理的基础上，予每周监测血糖小轮廓。血糖满意控制的标准是：孕妇无饥饿感，空腹血糖3.3～5.3 mmol/L;餐后2 h4.4～6.7 mmol/L;夜间4.4～6.7 mmol/L。如血糖控制不满意，使用胰岛素调整好血糖。临产后每两小时检测血糖及尿酮体直至产后2 h。剖宫产患者，术前、术中、术后监测血糖。

1.3.5胰岛素的应用：经饮食控制及运动指导1～2周仍不能使血糖达标者、分娩过程中或围手术期血糖控制不良者，使用胰岛素控制血糖。

1.3.6分娩时机：GDM孕妇如不需要使用胰岛素且血糖控制良好，则等待至预产期计划分娩。需要使用胰岛素者孕38～39周收住院计划分娩。有剖宫产指征者采用剖宫产.

1.4统计学方法：计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2.1两组妊娠期合并症以及妊娠结局比较：研究组的子痫前期、羊水过多、胎儿宫内窘迫以及剖宫产率较对照组增高，差异有统计学意义(P<0.05);产后出血、产褥感染、酮症酸中毒两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2

2.2两组围产儿并发症比较：研究组的巨大胎儿发生率较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)，早产、围产儿死亡、胎儿畸形及新生儿窒息研究组较对照组有所减少，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3讨论

3.1关于妊娠期糖尿病的诊断：妊娠合并糖尿病有两种情况，一种为原有糖尿病(DM)的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠;另一种为妊娠期糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(GDM)[1]。我院2010～2011年采用乐杰主编的《妇产科学》(第7版)的妊娠期糖尿病诊断标准[2]：两次空腹血糖≥5.8 mmol/L者诊断GDM或孕24～28周行50g葡萄糖筛查，服糖后1 h血糖≥7.8mmol/L者行OGTT试验，正常值上限为空腹5.6 mmol/L，1 h10.3 mmol/L，2 h8.6 mmol/L，3 h6.7 mmol/L，其中一项高于正常者诊断糖耐量异常，两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断GDM。采用此标准GDM发病率为4.3%。2012年11月始采用卫生部2011年7月1日颁布的“妊娠期糖尿病诊断行业标准”后2013年糖尿病合并妊娠(包括DM及GDM)发病率为12.8%，发病率显著增加，其中GDM发病率12.3%。GDM诊断标准降低，可使更多患者被纳入GDM规范管理系统中，以减少母婴疾病的发生率，较好地避免妊娠不良结局的发生[3]。

3.2妊娠期糖尿病的危害：妊娠期糖尿病对母儿的影响及影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响极大，母儿的近、远期并发症较高[1]。本组资料显示：经规范化管理的妊娠期糖尿病患者，子痫前期、羊水过多、胎儿窘迫、巨大儿、剖宫产率均较非规范化管理组低，差异有统计学意义，与文献报道相似[4-6];早产、围产儿死亡、新生儿窒息的发生率研究组较对照组降低，但差异无统计学意义，与部分文献[5-6]报道不一致。考虑与GDM新诊断标准降低，患者病情较轻及本研究样本量较少有关。另外，两组GDM患者，分娩期及围手术期均严密监测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖;阴道分娩及剖宫产分娩时均有新生儿科医生进驻产房和手术室协助抢救新生儿，从而有效地控制新生儿窒息的发生。糖尿病合并妊娠胎儿畸形发生机理为：在孕9周以前正处于胎儿器官形成期，母亲混乱的糖代谢状态影响了胚胎细胞的正常分化[7]。本研究为妊娠期糖尿病，其孕早期血糖并未发生异常，未对胚胎发育造成影响考虑为两组胎儿畸形发病率无显著差异的原因。

3.3孕期规范化管理存在问题及解决方案：本研究显示，经严格规范化管理的GDM的妊娠结局明显优于未经规范化管理的GDM患者。本院自2003年开始对所有孕妇进行GDM筛查，管理逐年规范。但仍有部分患者未接受规范管理。提高患者依从性是GDM规范管理的难点之一。我院为基层医院，52%的患者来源于乡镇，并有较多外来务工人员，一些患者文化水平，经济水平不高，平时了解GDM相关知识较少，对疾病的危害缺乏足够的认识，另外，部分乡镇患者因路途遥远，难于来院监测血糖，又常常不接受自我检测血糖，对胰岛素治疗的依从性差。北京妇产医院的GDM管理模式[7]值得借鉴：设立糖尿病专科门诊及病房，统一管理，加强宣教，从而提高患者依从性。另外，笔者应发挥妇幼保健机构具备完善的妇幼保健三级网络的优势，对乡镇妇产科医生进行GDM的规范化培训。居住乡镇的GDM患者的血糖监测及胰岛素的调整治疗可转介到乡镇卫生院进行，从而提高患者管理率，降低GDM母儿不良结局。总之，规范管理可降低GDM的母儿不良结局。随着糖尿病患病率的增加及GDM规范筛查的推广，需纳入GDM管理的人群越来越多。妇幼保健机构分娩量大，GDM所占比例也大。笔者应利用完善的妇幼保健三级网络，优化GDM的管理流程，做好GDM管理，这将对我国妇女儿童的健康产生深远的影响。

4参考文献

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：75.

[2]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：150.

[3]张颖，金亦.基于新诊断标准妊娠期糖尿病妊娠结局分析[J].中国国实用妇科与产科杂志，2012，28(11)：848.

[4]周信芳，陶建英，戴建荣.妊娠期糖尿病孕期规范管理与妊娠结局的分析[J].实用临床医学杂志，2008，12(3)：107.

[5]李海素，狄英波.妊娠期糖尿病孕期干预与妊娠结局关系的研究[J].中国妇幼保健，2012，27：357.

[6]郑玫.早期干预对妊娠期糖尿病的母婴预后的影响[J].辽宁医学杂志，2012，26(2)：69.

[7]杨慧霞.妊娠合并糖尿病-临床实践指南[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2013：108.