王光辉治疗滑胎经验

历代医家对滑胎论述诸多,并积累了很多宝贵经验。本院王光辉主任医师总结多年临床经验,提出“三步一调”法。所谓“三步”,即：①坠胎后,或原有葡萄胎及宫外孕者,给予药物清宫,化瘀生新,重新造就孕育环境,方用自拟归芎山楂汤合桃红四物汤化裁;②呕吐停止后,治以补肾健脾固冲任,或佐以调肝,此法应贯穿于整个妊娠期,尤其是以往坠胎最长月份期限内,亦可用在未孕之前预先调理,方用自拟安胎饮;③造成坠胎与滑胎的原因虽然很多,但脾肾亏损、冲任不固是其关键,以自拟安胎饮补肾健脾、调理冲任、固护胎元。所谓“一调”,即在应用药物保胎的同时,必须高度重视对滑胎患者的调护事宜。笔者现将具体内容介绍如下。
1 祛瘀生新,造就孕育环境
一般治疗滑胎,大多着眼于孕后保胎,王师则独具慧眼,提出“欲安胎防坠,应始于未孕”。他指出,滑胎之因,虽主要为脾肾不足、气血亏虚及冲任不固,但屡孕屡坠,易致瘀留胞宫,而瘀血不去,一则妨碍再孕,再则即使受孕,胎元亦难以巩固。因此,主张滑胎患者坠胎后,新孕之前,须先服用活血化瘀之品治疗一个阶段,以药物清宫,化瘀生新,重新造就孕育环境,此法尤其适用于流产后恶露不绝,平时有痛经、带下病以及曾有宫外孕、葡萄胎病史者。方用自拟归芎山楂汤和桃红四物汤化裁：当归20 g,熟地黄12 g,川芎10 g,山楂25 g,桃仁12 g,红花10 g,赤芍15 g,党参9 g,益母草30 g,川牛膝20 g,白芍12 g。方中以桃红四物汤化瘀生新,加山楂、赤芍、益母草增强活血祛瘀之力,川牛膝引血下行,党参以固护正气。诸药合用,共奏化瘀生新之效。若漏下不止,血块量多伴少腹痛者加失笑散;平时带下多而黄,经期腹痛甚者用桂枝茯苓汤;热毒蕴于胞宫者加败酱草、土茯苓等。
2 调理阴阳,制止妊娠呕吐
恶心呕吐是妊娠早期的常见症状,轻者可不药而愈,重者影响孕妇的身体健康,尤其是原有坠胎史者更易造成再次殒坠,故须重视,《医学衷中参西录》云：“有谓恶阻呕吐,虽甚剧无碍者,此未有阅历之言。愚自行道以来,耳闻目睹,因此证误事者,已有多人,甚勿忽视。”王师认为,恶阻总的病机为冲气上逆,胃失和降。冲气之所以上逆,则以阴血不足、阳气偏盛为重点;　　　冲任之血,肝经所主,阴血不足,则肝气失敛,必挟冲气上逆,犯胃作呕。由于患者体质差异,其表现亦有不同,病之初起,以阴阳失调与胃中虚热上逆为多见。对此,王师用桂枝汤合橘皮竹茹汤化裁,其基本方为：桂枝12 g,白芍20 g,甘草9 g,白术10 g,竹茹10 g,紫苏叶10 g,砂仁6 g,陈皮12 g,法半夏10 g,并以姜、枣为引。桂枝汤用于妊娠反应,自张仲景开始,后世医家意见不一,但据王师多年临床观察,此方对早期妊娠所出现的头晕、头痛、恶闻不食、脊背恶寒等,确有其调理作用。又因《伤寒论》每用桂枝汤以降冲逆之气,说明本身即有抑冲和胃之功。徐忠可说：“桂枝外证得之为解肌,内证得之为化气和阴阳。”且桂枝汤中又有白芍敛肝阴,甘草和胃气,生姜、大枣宣胃补脾以调中。由于患者入食后即吐,造成胃虚挟热,故用橘皮竹茹汤合入桂枝汤以增强止吐效果。方中以陈皮理气和胃,竹茹清胃降逆,砂仁、法半夏、紫苏叶醒脾和胃、降逆止呕,白术补脾益胃。全方具有调阴阳、合营卫、清胃热、止呕吐之功。若久吐不止,必伤其阴,或成气阴两虚之证,宜益气养阴、和胃止呕,方用生脉饮合增液汤,必要时采用中西医结合治疗。
3 益阴健脾,安度滑胎期限
王师认为,造成坠胎与滑胎的原因虽然很多,但脾肾亏损、冲任不固是其关键。因冲为血海,任主胞胎,冲任之本在于肾,妇女受孕以后,胎儿的发育成长必须依靠肾精的充养,而胞胎亦有赖于肾气的固摄;同时,肾气的充盛与否又靠后天气血的滋养,脾胃健旺,生化有源,气血充足,则有所养。若脾失健运则化源不足,气血虚弱,气虚则无力载胎,血虚则无以养胎,因此,欲安胎防坠,既应重肾,又应重脾,正如傅青主所说：“脾为后天,肾为先天,脾非先天之气不能化,肾非后天之气不能生。”补肾为固胎之本,培脾为益血之源,本固血充,则胎可安。基于这一思路,王师自拟安胎饮：菟丝子15 g,续断15 g,桑寄生15 g,阿胶10 g,党参15 g,白术12 g,陈皮12 g,白芍12 g,炙甘草10 g。本方是在张锡纯寿胎丸的基础上加味而成。因寿胎丸原方的药物组成偏于补肾而逊于健脾,故在此方基础上,加入党参、白术、陈皮、白芍、炙甘草等健脾益气之品。方中菟丝子柔润多液,补而不腻,能促进卵巢黄体的形成;续断补肝肾固冲任,其所含有维生素E能促进子宫和胚胎发育;桑寄生能补肝益肾、强筋骨、安胎元,“能令胎牢固,主怀孕漏血不止”(《药性论》);阿胶味甘、性平,补血滋阴,且能止血,有流血者用之更宜;党参、炙甘草健脾益气;白术为补土正品,土为万物之母而载万物,丹溪谓之“安胎圣药”;白芍补血敛肝;陈皮行气和胃。诸药合用,共奏补肾健脾、调理冲任、固护胎元之功。脘腹满闷者加紫苏梗、砂仁;胸胁胀痛者加柴胡、郁金;心烦不寐者加百合、知母;两目干涩、视物模糊者加枸杞子;腰膝酸软、头晕耳鸣者加生地黄、熟地黄、女贞子;五心烦热、失眠盗汗、足跟痛者加地骨皮、知母;畏寒肢冷夜尿多者加淫羊藿、肉桂等。
服药方法：若孕后恶心呕吐较重者先治疗呕吐,待呕吐止后再用上方,亦可在治疗恶阻的同时加入上方化裁。服用安胎饮开始为每日1剂,连服15～20剂后,隔日或3 d服用1剂,服至屡次坠胎最长的月份,改4～5 d服用1剂,巩固治疗1个月。若胎儿发育正常,孕妇无明显不适者,即可逐渐停药。此方亦可在未孕之前服用,以预先调理气血冲任,为新孕及孕后胎元禀赋壮实打下良好基础。
妊娠期间,若孕妇觉小腹隐隐作痛且反复发作者,多属血虚气弱,胎失所养,王师常以安胎饮合八珍汤去川芎、茯苓化裁;若因肝气乘脾,损伤胎元,发生胎漏、胎动不安者,合痛泻要方;若阴道流血、色鲜红,伴口干咽燥者加墨旱莲、侧柏叶、黄芩;小腹坠重者加黄芪、升麻;大便干者加肉苁蓉等。
4 重视调护,防患于未然
在运用“三步法”安胎的同时,王师对滑胎患者应注意的调护宜忌事项也很重视。其具体内容包括以下几点。
4.1 节制房事
王师常叮嘱素有滑胎史患者应严格节制房事,在孕初3个月内禁止房事。《女科证治》指出：“保胎以绝欲为第一要策,若不识慎戒,而触犯房事,三月以前,多犯暗产;三月以后,常致胎动小产。”临床上,早期流产因房事引起者较多,故在“怀孕之后,首忌交合”,此为保胎防坠之第一要务。
4.2 适时避孕
王师主张,凡有自然流产史者坠胎后应至少避孕半年至1年,以休养生息,以防怀孕过频招致再度流产;同时应检查男方精液,有异常者同时治疗。
4.3 饮食宜忌
孕妇宜进清淡且易消化的食物,切勿过食油腻、咸寒、辛辣之物,以免重伤胃气,劫津伤阴或阻碍脾胃,同时注意合理搭配。
4.4 畅理情志
七情过度,易使孕妇气血失调,进而危害胎儿健康。研究表明,母亲和胎儿之间虽然没有神经联系,但可以通过血液中的化学物质相互沟通,当母亲情绪激动时,胎动次数增加,若激动时间延长,胎动也随之相应增加,甚至可造成流产[1]。因此,王师常告诫女子一旦受孕,宜分房静养,调适情志,陶冶性情,切莫忧愁善感,动辄恼怒烦乱,以免对胎儿造成不利,甚至流产。
4.5 起居有常
外感六淫可造成胎儿发育障碍致流产。因此,王师告诫孕妇生活要有规律,做到起居有常,劳逸适度,防止跌磕碰伤。
4.6 审慎用药
对于孕妇应避免应用有损胎元的药物,如“妊娠药忌歌”及其他峻猛、剧毒药物。目前,国内外学者对黄体酮安胎提出了疑问,因其对胎儿有致畸作用[1],故王师不用其保胎。
4.7 祛除劣胎
依据王师多年临证经验,中药保胎效果确切,某些补肾药物对胎儿的体力和智力有一定促进作用,但任何保胎措施都有一定的局限,对难免流产、稽留流产和死胎应及时助其排除,不可过分迁就病家盲目保胎而造成流血过多、时间延长,导致宫腔感染,以及给患者造成不必要的经济浪费。
【参考文献】
[1] Carmichael SL, Shaw GM, Laurent C, et al. Maternal progestin and rish of hypospadias[J]. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine,2005,159(10)：