B超检查在妊娠疤痕子宫破裂的预测价值

妊娠子宫破裂是指发生于妊娠晚期及分娩期的子宫体部或子宫下段的裂伤[1]。剖宫产率的增高 ,瘢痕子宫妊娠也随之增多。剖宫产后阴道分娩虽已被证实安全、 可行 ,但瘢痕子宫破裂尤其是妊娠晚期的隐性子宫破裂因不易被发现 ,仍然是威胁母婴安全的严重并[2]。本文对2005年1月 ～2009年 12月期间在本院的300例孕妇进行回顾性分析 ,自妊娠 32～40周起连续进行子宫下段厚度及子宫下段瘢痕缺陷的观察，并经手术证实,旨在探讨超声检查在预测先兆子宫破裂的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料:300例孕妇均为本院产科产前检查及住院,均有过 1次少数有 2次的剖宫产史。年龄最小 22岁 ,最大 40岁。观察条件为:妊娠 32～40周 ,单胎头位。在胎头未完全入盆时做 B超检查 ,观察子宫下段的形成状况和瘢痕愈合情况,并与分娩及手术结果对比,其中196例行剖宫产术,104例经阴道分娩。
1.2 方法
1.2.1 仪器:采用美国PHILIPS HD11XE型超声诊断仪 , 探头频率为2-5MHz检查均对子宫下段前壁从切面与横切面测量二三次 ,计算其厚度的平均值。
1.2.2 子宫下段厚度及子宫下段瘢痕缺陷的观察方法:①子宫下段厚度是否均匀与对称; ②子宫下段的三层结构是否完整 ,有无肌层缺损; ③子宫下段是否因推挤而产生不对称的羊膜囊向母体腹前壁膀胱方向膨出 。
1.2.3 B超诊断瘢痕愈合级别标准:Ⅰ级瘢痕为子宫瘢痕愈合良好：子宫前壁下段厚度≥3mm,子宫下段各层次回声连续均匀。Ⅱ级瘢痕： 子宫前壁下段厚度<3mm,其回声层次失去连续性 ,见局部肌层缺失 ,加压时羊膜囊无隆起。Ⅲ级瘢痕：子宫前壁下段厚度<3mm,可见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起。Ⅱ级或 Ⅲ级者为子宫瘢痕缺陷，愈合不良。
1.2.4 统计学方法:全部资料输入计算机 ,采用SPSS 10.0统计学软件进行χ2检验。
2 结果
2.1 不同孕周子宫下段厚度的改变 　B超观察 300例孕妇在妊娠 32周以后子宫下段的 3层结构，子宫下段均已较好的形成 。见表 1。表1 不同孕周孕妇子宫下段厚度的改变 (x±s)
孕周32～35W和35～36W两组未足月的子宫下段厚度分别明显高于37～38W和38～39W两组足月子宫下段厚度(P<0.01)。而未足月两组间子宫下段厚度无显著性差异(P>0.05);足月两组间子宫下段厚度亦无显著性差异(P>0.05)。
2.2 B超诊断瘢痕愈合级别与分娩结果:随着瘢痕愈合级别的增加 ,剖宫产率亦逐渐增加 ,瘢痕愈合为 Ⅲ级者17例 ,全部以剖宫产结果妊娠 ,与瘢痕愈合 Ⅱ级相比 ,差异有统计学意义(P<0.01)。瘢痕愈合 Ⅱ级与 Ⅰ级相比 ,剖宫产率亦明显增高(P<0.01)。瘢痕愈合Ⅰ级与Ⅲ级病例两次剖宫产间隔时间相比，瘢痕愈合Ⅲ的间隔时间明显短，但差异无统计学意义。见表2。表2 B超诊断瘢痕愈合级别与分娩结果
在18例临床手术确认的妊娠子宫破裂中，超声诊断完全性破裂1例，不完全性破裂16例，超声误诊1例，超声诊断符合率为93.44%，误诊率6.56%。
3 讨论
3.1 妊娠晚期瘢痕子宫不全破裂的原因：由于生活水平的提高 , 胎儿发育相对较大 , 剖宫产相对增多。疤痕子宫已成为子宫破裂的重要原因[3]。(1)前次剖宫产的指征与再次妊娠后子宫破裂有一定的相关性, 若前次剖宫产的指征是内科并发症、子痫等未经过试产而行选择性剖宫产, 再次妊娠子宫破裂的发生率高。(2)前次剖宫产的术式与缝合技术: 前次古典式剖宫产再次妊娠子宫破裂的发生率为10.19%, 子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠子宫破裂的发生率为1.31%[4]。(3) 前次剖宫产后切口血肿或感染等, 均可造成子宫切口愈合不良, 导致再次妊娠子宫破裂发生率增加。(4)胎动、羊水过多、巨大胎儿、多胎妊娠、头盆不称等造成宫壁的压力不均, 使脆弱的子宫切口瘢痕处发生渐进性破裂。(5)妊娠晚期子宫自发性的收缩, 使瘢痕发生解剖学上的病理变化。
3.2 子宫瘢痕的形成:在剖宫产术后最初数小时内 ,切口边缘部分便很好地粘合在一起 ,它是由胶原束碎片和含有红细胞、 白细胞、 肥大细胞、 巨噬细胞成分的纤维蛋白来构成。术后 3 d,子宫平滑肌细胞再生 ,修补伤口缺损 ,形成新生的血管及淋巴管。第 7天 ,子宫大小形态恢复到正常产后一样;术后 12 d,瘢痕肌肉化 ,而切口处的变化 ,却永远不能恢复至术前状态[5]。切口愈合最初形成瘢痕组织, 然后肌细胞再生使瘢痕肌肉化, 一般需3 周完成, 但可受术式、缝线、手术时机、缝合方法及手术操作等影响,任何干扰子宫瘢痕肌肉化的因素, 均可致瘢痕发生不同程度的缺陷。术后二三年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后 ,瘢痕将随术后再孕时间的延长而退化 ,但瘢痕组织也将明显失去原器官结构。本研究中 300例孕妇在 32周以后,子宫下段均已较好的形成，随着孕周增加其肌层逐渐变薄甚至消失 ,但由于子宫瘢痕可限制子宫下段的拉伸 ,出现下段瘢痕缺陷。
3.3 B超声检查对妊娠子宫破裂诊断的临床价值:在膀胱适度的充盈下, B 超能清楚的显示子宫下段前壁的结构。无宫缩及宫内压力增加的情况下, 子宫下段变得菲薄,切口处肌层部分或全部缺损, 有液体积聚为子宫切口愈合差; 当子宫下段受羊水流动、胎动、宫缩等影响时, 羊膜囊向子宫下段缺损的部位膨出, 但腹膜反折和最外层的结构依然存在,是先兆子宫破裂的确诊特征; 子宫下段厚薄不均匀, 肌层失去连续性是先兆子宫破裂有意义的征兆。以B 超检测的子宫下段瘢痕厚度3mm 为临界值[6]。本文300例孕妇中经B超检查52例经存在子宫下段瘢痕缺陷，经手术证实有1例完全性子宫破裂，17例为先兆子宫破裂 ,发生率为6.0%。
3.4 正确处理疤痕子宫妊娠:剖宫产以后再次妊娠经阴道试产一直是有争议的问题，目前的趋势认为, 剖宫产以后再次妊娠经阴道试产需要更加谨慎。由于瘢痕子宫愈合不良 , 承受不了子宫内压力的增加, 当瘢痕裂开, 但浆膜面保持完整 ,胎儿在宫腔内仍存活 ,Gibbs 称为“开窗”。此类患者超声若能及时诊断, 临床就能及早处理 。因此严格掌握首次剖宫产指征 , 摒弃子宫体部剖宫产。疤痕子宫再孕时, 应加强孕期监护 ,如无特殊情况应在预产期前2周住院待产 , 并应严格掌握阴道试产的适应症 。本组1例子宫完全破裂系发生于距前次剖宫产术后1年内, 先兆子宫破裂其中12例2年内 ,5例发生于术后2年以上, 提示对剖宫产术后 , 即使3年以上的妊娠也应引起足够的重视[7]。
应用 B超可预测子宫下段先兆破裂，加强对疤痕子宫晚期妊娠子宫不完全性破裂的早期诊断和处理 , 放宽疤痕子宫剖宫产指征 , 对减少本病发生具有重大意义。
【参考文献】
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M].2版. 北京: 人民卫生出版社, 2004:838-841
[2] 侯素珍,王清芬. 应用B超筛查妊娠晚期子宫瘢痕的缺陷[J].职业与健康,2008, 24(14):1475-1476
[3] 张虹, 姚天一. 剖宫产术再次妊娠子宫疤痕破裂36 例分析[J].中华妇产科杂志, 1998 , 33(4):238
[4] 杨祖菁. 剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J ].实用妇产科杂志, 2004, 20(5):261-262
[5] 刘杰,王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产[J].中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18(4):268-270
[6] 李学和,陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J]. 实用妇产科杂志,2008,24 (9) :568-569
[7] 陈莞春, 刘保民, 郑穗瑾. 子宫破裂的超声诊断与手术对照分析[J]. 中华超声影像学杂志, 2005, 8(14):587