神经管缺陷高发区母亲相关行为因素研究

中国是出生缺陷高发国家，其中山西省又是我国出生缺陷的高发省份，是在我国乃至世界上发生率最高的地区，被称为NTDs的“珠穆朗玛峰峰顶”[1]。自1997年以来，山西省在普及出生缺陷基本知识的同时，重点实施育龄妇女增补叶酸计划并取得了突破性进展。神经管缺陷发生率由1997年的102.27/万下降至2008年的19.82/万，尽管取得的成效明显，但2000-2007年NTDs发生率仍为全国平均水平的4倍以上[2]， 而且2003年《婚姻登记管理条例》出台后，婚检由强制改为自愿，致使婚检率下降，神经管缺陷发生率有所反弹，以上均表明山西省NTDs的高发形势依然严峻，但当前影响其发生的相关因素尚缺乏综合性报道。本次研究分别选取2006-2008年间生育NTDs患儿和正常儿的女性组成研究对象，探讨当前山西省NTDs高发的影响因素，为制定针对性的干预措施提供参考。
1　对象与方法
1.1　研究对象
病例组选择NTDs高发的6个县(市)，在2006年9月～2008年12月间生产或引产按《中国出生缺陷监测手册》诊断标准确诊NTDs患儿的210例妇女。对照组选择210例生育正常胎儿的妇女，匹配条件是居住同一地市、同年、同一医院分娩。
1.2　研究方法
采用1∶1匹配的病例对照研究方法，收集产妇的人口学特征、孕前及孕期相关因素、既往妊娠史与病史、叶酸以及其他营养品的服用情况、孕期患病及服药情况以及配偶情况等相关内容。对调查因素均执行明确定义，将部分连续性变量转为等级变量，各变量的赋值见表1。表1　主要变量赋值表
1.3　统计分析
将所收集的资料用Epi Data 3.1软件建立数据库。用SPSS 13.0软件对数据进行分析，检验水准α=0.05。
2　结果
2.1　人口学特征
病例组与对照组在产妇文化程度、配偶文化程度两组之间差异有统计学意义，而产妇怀孕年龄、职业、配偶职业以及年人均收入等方面差异均无统计学意义，见表2。
2.2　NTDs相关因素的单因素分析
对19个相关因素进行单因素分析，发现孕前产妇接触有害物质、孕前配偶接触有害物质、有流产史、痛经史、孕期被动吸烟、孕期患病、孕期服药、知孕时间晚为NTDs的危险因素，而月经规律、孕期精神状态好、计划怀孕、服用叶酸、其他补剂为NTDs保护因素，见表3。
2.3　NTDs相关因素的多因素分析
多因素分析结果显示，服用叶酸、计划怀孕、孕期精神状态、孕期被动吸烟、孕期服药以及孕前配偶接触有害物质与NTDs有关联，见表4。表2　病例组与对照组人口学特征比较　　表3　NTDs相关因素的单因素条件Logistic回归分析　表4　NTDs相关因素的多因素条件Logistic回归分析
3　讨论
国内外的研究均证实妊娠前后双亲暴露于农药(杀虫剂)等有毒有害物质与NTDs的发生有密切联系[3,4]。 本次研究中孕前配偶接触有害物质与NTDs呈正相关作用(OR=6.231)，而产妇本人孕前接触有害物质在多因素分析中与NTDs无关联。本文研究对象大多是从事农业劳动者，因此接触农药类制剂较多，并且研究对象可能会因为怀孕而主动避免农业劳动、接触有害物质，所以实际情况可能是配偶接触农药较多。配偶接触有害物质会增加NTDs发生危险性的具体机制有待于进一步研究。本研究提示，产妇及其配偶在孕前应避免接触有毒有害物质。
本次研究还发现被动吸烟可增加神经管畸形发生的危险性(OR=11.203)。Suarez等[5]研究发现，被动吸烟不仅损害孕妇自身健康，也可能通过干扰神经管的正常闭合而增加NTDs发生的危险性。国内杨练等[6]调查发现，农村孕妇被动吸烟率高于城市孕妇，并且孕妇对被动吸烟的危害知之甚少，因此较多的农村孕妇可能不会主动避免被动吸烟。建议针对孕妇尤其是农村地区孕妇开展有关被动吸烟知识的宣教，减少被动吸烟的危害。
本次研究显示孕期服药是NTDs的危险因素(OR=10.137)，表明药物因素与NTDs的关联程度很大。这提示育龄妇女在妊娠期间要少用或者不用药，必须用药时应在医生的指导下进行，尽量减少药物对胎儿的不良反应。
本次研究中计划怀孕是NTDs的保护因素(OR=0.265)，分析其可能原因为计划怀孕的夫妇会主动避免一些危险因素，而顺其自然没做准备就怀孕的以及正采取避孕措施偶然怀孕的妇女，会在怀孕之初有可能暴露于相对较多的有害因素中，尤其是正采取避孕措施偶然怀孕的妇女是否因为服用避孕药物而使得生育神经管缺陷儿的危险性增加，也有待进一步证实。这提示对育龄妇女进行计划怀孕宣教，有助于NTDs一级预防措施的实施。
此外，在本次研究中发现孕期精神状态与NTDs有关联，孕期精神状态好为保护因素(OR=0.434)。精神因素与人体的内分泌和免疫功能密切相关，强烈的精神刺激和应激均可以从多个环节影响免疫抵抗力，使免疫功能下降，内分泌功能发生紊乱，破坏胎儿在母体生活的内环境继而影响妊娠结局[7]。Carmichael等[8]的报道称母亲精神焦虑可能会增加NTDs发生的危险性(OR=2.9)，这提示重视孕期心理健康可能会降低NTDs发生的危险性。
国内外的研究均已证实，妊娠早期体内缺乏叶酸与NTDs等多种出生缺陷的发生有关，孕期前后增补叶酸可有效防止并降低缺陷发生。本次研究同样得出服用叶酸为NTDs的保护因素(OR=0.158)。因此要继续做好NTDs高发区育龄妇女孕前孕期增补叶酸的知识宣教，使其知晓补充叶酸的重要性，积极补充叶酸制剂，进而有效降低神经管缺陷的发生。
综上所述，对神经管缺陷高发区育龄妇女继续提倡孕前孕期增补叶酸，避免被动吸烟、避免本人及配偶孕前接触有害物质以及孕期慎用药物，同时重视孕期心理保健，做到计划怀孕，从多种途径降低神经管缺陷的发生。
【参考文献】
[1]　Li Z， Ren A， Zhang L， et al. Extremely high prevalence of neural tube defects in a 4-county area in Shanxi Province， China [J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol， 2006,76(4)：237-240.
[2]　郭湛英，梁红梅. 完善管理 常抓不懈 努力加强出生缺陷防治工作 [J]. 中国妇幼保健， 2010,25(2)：152-153.
[3]　Brender JD， Felkner M， Suarez L， et al. Maternal pesticide exposure and neural tube defects in Mexican Americans [J]. Ann Epidemiol， 2010,20(1)：16-22.
[4]　丁杰，李成福. 影响出生缺陷的职业与环境因素分析 [J]. 中国妇幼保健， 2010,25(16)：2245-2248.
[5]　Suarez L， Felkner M， Brender JD， et al. Maternal exposures to cigarette smoke，alcohol，and street drugs and neural tube defect occurrence in offspring [J]. Matern Child Health J， 2008,12(3)：394-401.
[6]　杨练，毛正中，Elisa K.Tong，等. 非吸烟孕妇被动吸烟暴露情况及相关行为影响因素研究 [J]. 中国卫生事业管理， 2009，(11)：771-773.
[7]　杜嗣廉，李堂，宫兆柱，等. 40例母亲生育神经管缺陷儿再发风险调查 [J]. 中华医学遗传学杂志， 1994,11(1)：32.
[8]　Carmichael SL， Shaw GM， Yang W， et al . Maternal stressful life events and risks of birth defects [J]. Epidemiology， 2007,18(3)：356-361.