经阴道彩超在子宫腺肌病诊断中的应用

为提高子宫腺肌病的诊断和鉴别诊断水平,本文回顾分析了臼例子宫腺肌病术前腹部及阴道彩色多普勒的声像图特征,并将超声结果与术后病理结果对比,现报道如下。

1资料与方法

1一般资料收自2008年10月至2011年12月我院妇科术后病理证实为子宫腺肌病同时有术前腹部及阴道彩超检查结果的臼例患者,年龄笳~55岁,平均39.5岁,有孕产或流产史62例,痛经史绣例,经量增多0~s例,继发性不孕6例,贫血31例.

1.2仪器德国西门子彩色超声诊断仪,阴道探头频率:G60,6~9MHz和№clu。ia~s12,6~10MHz;腹部探头3.5~5.5MHz。

1.3方法首先让患者充盈膀胱后,经腹部检查子宫附件,调整到满意的图像,得出超声诊断结论。再排尽尿后切换探头,消毒铺巾,在探头外面套避孕套涂耦合剂,患者取截石位,必要时臀部垫高,使探头缓缓放人阴道内,紧贴宫颈后穹隆部,转动手柄对子宫和附件做多切面扫查,并进行倾斜、推拉、旋转等操作,同时调整彩色多普勒增益、取样容积大小,校正血管声束夹角(60°和探头频率等参数使图像清晰;重点观察记录子宫大小、形态及内部回声,内膜是否偏移宫腔中央;检查病灶发生的部位、数目、内部回声强弱、周界是否清晰、有无包膜;病灶内部及周边的血流信号,测量血流动力学指标及阻力指数并记录。

1.4统计方法应用SPSS3.0统计软件进行统计分析,计量资料采用/检验,以P<0.01为差异有统计学意义。

2结果

经阴道彩色多普勒显示臼例子宫腺肌病中有60例符合术后病理诊断,符合率89,55%,21例合并子宫肌瘤;7例误诊为子宫肌瘤病理证实为腺肌病,其中4例位于子宫前壁;2例诊断为子宫肌瘤伴囊性变,1例诊断为肌瘤伴少许钙化。腹部超声检查结果,共们例明确提示子宫腺肌病病例中,术后34例符合病理诊断,符合率50.75%;考虑子宫肌瘤例,卵巢占位5例;漏误诊33例。阴道超声所见:①67例腺肌病中无论是弥漫性还是局限性,病灶全部无包膜,界不清;②臼例病例中前后壁厚度差异达1,5倍的有笱例(16%),娴例病灶发生在后壁(59.7O%),仅有7例前壁有病灶(10.30%),其余20.85%为多部位病灶;③内膜线前移娴例(59.TO%);④典型腺肌瘤的图像特征是子宫外形轻中度增大,饱满的肌层内见块状不均质回声区,回声强弱不等,呈粗颗粒状或细小低暗回声,彩色多普勒显示内部可见星点状或闪烁状低速高阻血流,同时,包块周边无明显血流信号环绕;⑤19例合并卵巢子宫内膜异位症囊肿即巧克力囊肿表现较为典型,见表1、2。

3讨论

子宫腺肌病是细岁左右经产妇常见的发生在子宫肌层的良性疾患,是子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层内,伴随着周围肌层细胞代偿性肥大和增生,并随月经周期而反复发生,多为弥漫性病变,病变局限者称腺肌瘤[1]。切面观增厚的子宫壁可见界限不清,散在大小不等的小囊,周边可见灰白色肌层组织。临床主要表现是月经量增多,经期延长及进行性加重的痛经、不孕等,患者十分痛苦。近年来,国内外文献报道,子宫腺肌病发生率呈明显上升趋势,随着超声技术的广泛应用,发现人群发病率高达[2]。部分临床症状不典型,子宫增大不明显的患者,以前多根据腹部超声检查图像结果判断,超声结论是子宫腺肌病或子宫肌瘤不能排除,导致临床医师和患者无法在术前得出较明确的诊断,无法选择治疗方案[3]。自从开展经阴道彩色多普勒技术诊断以来,由于探头频率较高,探头小巧操作方便,又直接近距离探查子宫和附件,不受肠气和腹壁脂肪等干扰,分辨率高,图像清晰细腻,较腹部超声更容易显示子宫后壁及低位的卵巢图像,故腺肌病的诊断率明显提高[4]。腹部彩超检查在提示子宫增大和病灶界限不清方面和阴道彩超检查结果相仿。此外,因为阴道探头聚焦区在175px之内,当子宫较大时,难以看清全貌。对于宫底部病变,尤其是平位子宫时宫底部病变处于声束远场区,病变显示欠清晰[5]。本组阴道超声误诊的4例主要由此原因所致。但是其他部位病灶的超声特征显示情况,腹部彩超检查均不如阴道彩超检查所见。两种检查方法得出特征性图像显示率差异明显,所见两种检查方法结果与病理结果符合率也存在差异(P<0.01)。子宫腺肌病诊断主要和子宫肌瘤鉴别。有些腺肌病临床症状不典型,很难明确判断,临床处理方案又截然不同,所以超声明确诊断十分重要。

主要区别如下:①瘤体有无包膜:子宫肌瘤是发生于平滑肌细胞的多克隆细胞肿瘤[6],周围组织受压可形成较完整假包膜;腺肌病为肌层内部浸润性内膜灶随月经周期性增生、出血、吸收而形成,所以界限不清,无包膜。②瘤体发生部位数目和大小:肌瘤是体内雌激素刺激平滑肌细胞局限性增生而形成的瘤体,可发生在子宫任何部位,瘤体可以单发或多发,大小不一,子宫外形往往失常,增大可以较明显,只要瘤体不接近内膜面往往临床症状不明显;而子宫腺肌病5970%发生在子宫后壁,89.55%子宫外形饱满,轻度增大,痛经等临床症状较明显。③内部回声:子宫肌瘤由皱纹状排列的平滑肌相互交叉组成,其间掺有纤维结缔组织,因为平滑肌及纤维结缔组织内有丰富的具有声衰减特点的胶原组织,故超声特征为多层“漩涡状”,伴多层声衰减ˉ;腺肌病是异位内膜灶的腺体和间质在雌激素作用下周期性充血、水肿、吸收伴有子宫平滑肌细胞的增生;镜下除腺体和间质之外还可有红细胞及吞噬大量含铁血黄素的吞噬细胞,病理表现为纤维结缔组织增生和炎性细胞浸润[9],故回声强弱不等,呈粗大颗粒状,分布散在无规律或点状暗区。④彩色血流情况:肌瘤瘤体周边血流信号较内部丰富,多能见到环状血流信号如图1所示;腺肌病周边血流稀少,内部血流较周边丰富,为星点或闪烁状血流信号;与孙晓溪等报道的基本一致[8]。⑤动态变化及合并症:单纯子宫肌瘤随月经变化不大;一般结合阴道超声卵巢清晰可见,本组5例腹部超声检查时考虑来源于卵巢肿瘤,通过阴道超声清晰看到了卵巢,明确诊断。腺肌病月经前后子宫体积变化较明显,病灶内部回声变化,部分病例合并卵巢等内膜异位灶(如表现为巧克力囊肿或痛性结节),巧克力囊肿也可出现周期性囊内变化[10],有助于诊断。上述是超声诊断腺肌病的典型特征,也是与子宫肌瘤鉴别的要点。

总之,随着高分辨率阴道彩超诊断仪的应用,能清楚直观获得子宫腺肌病的病灶内部及周边、血流分布、合并症等多种特征性图像。熟练调整好仪器的参数,巧妙联合应用阴道和腹部彩超检查的各自优势,同时结合临床表现等相关资料,如联合检测血清CA125和MRI检查,腺肌病诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值可以得到明显提高,可为临床正确选择治疗方案提供可靠的依据。