152例胎儿窘迫剖宫产结局分析

作者:张莉 
  作者单位：山东中医药大学第二附属医院妇产科，山东 济南 250001

       【关键词】  剖宫产术

     胎儿窘迫是妊娠晚期及分娩期严重的产科并发症，在尚未临产或不能立即结束分娩的情况下，剖宫产术不失为挽救胎儿的最有效的方法。但如过度诊断，则增加不必要的剖宫产率。为提高产科质量，合理掌握剖宫产指征，本文对以胎儿窘迫为指征的剖宫产152例进行了回顾性分析，以期为临床提高诊断符合率，降低剖宫产率提供参考。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2004年1月至2006年12月我院共计剖宫产385例，其中以胎儿窘迫为手术指征的为152例，占同期剖宫产率的39.5%，居首位。平均年龄27岁（23～39岁），初产145例，经产7例，均为头位，单胎；孕周>42周5例，早产4例，余为足月妊娠。152例中属高危妊娠25例，中、重度妊娠高血压13例，高龄初产6例 ，IUGR2例。妊娠期糖尿病6例。有剖宫产手术史4例。

    1.2  诊断标准  依据听诊胎心率、胎心电子监护、羊水性质，分为两组。I组①重度胎心率异常：宫缩间歇期听诊两次以上均<100次/分；②轻度胎心率异常伴羊水III度：胎心率<120次/分，或>160次/分（不包括≤100次/分或≥180次/分），羊水黑绿色，粘稠；③胎心监护异常伴羊水III度：胎心基线<120次/分，伴晚期减速，变异减速（频发、减速最底达80次/分，持续≥30秒）。II组：①单纯胎心率轻度异常：≤120次/分或≥160次/分，②胎心率轻度异常伴羊水I～II度：≤120次/分或≥160次/分，羊水淡黄或黄绿色，稀薄；③胎心监护轻度异常伴羊水I～II度：胎心基线率≤120次/分或≥160次/分，伴羊水淡黄或黄绿色，稀薄（II组中胎心率异常均不包括，<100次/分或>180次/分）。全部病例均在诊断2～3小时内剖宫产结束分娩。

    1.3  胎儿窘迫诊断符合率及胎儿窘迫相关因素  新生儿娩出后1分钟Apgar评分≤7者为诊断符合。另依据术中所见脐带因素如绕颈（>2周较紧者）、过短（<30 cm）,扭转变细(>10周局部变细),胎盘老化,羊水过少等，存两种以上因素仅取一主要因素计入相关因素中。

    2  结  果

    152例中胎儿窘迫发生在临产前44例占29%,发生在分娩期108例,占71%。I组胎儿窘迫相关因素占91%，其中包括脐带缠绕、过短、羊水过少、胎盘老化，属高危妊娠20例（80%）。II组胎儿窘迫相关因素占40%，属高危妊娠5例（20%）。两组不同诊断标准的新生儿窒息情况比较，见表1～3。表1  I组80例新生儿1分钟Apgar评分情况诊断标准总数≥8分例%≤7分例%重度胎心率异常12433.3866.7轻度胎心率异常

　　3  讨  论

    3.1  胎儿窘迫是产科的常见并发症，如能及时诊断、恰当处理，对提高产科质量减少新生儿的病死率具有重要的意义。目前剖宫产术是在尚未临产或不能立即结束分娩的情况下挽救胎儿的最有效的方法。但如果诊断标准不严，势必造成不必要的手术干预，增加了产妇手术痛苦及住院费用。本文分析了以胎儿窘迫为手术指正的剖宫产152例，力求寻找一种简单、可靠的诊断标准，以提高诊断符合率。本组资料中，胎儿窘迫绝大多数发生在分娩期（71%），与国内资料报道的74.9%～98.2%相符［1］。临床主要监测方法为观察胎心率的改变及羊水性质［2］。本文根据胎心率、羊水性质、胎心电子监护分为两组，加以诊断。I组诊断标准相对严格，II组诊断标准有些放宽。I组中出现41例新生儿窒息（51.3%），并能在术中查到发生胎儿窘迫的相关因素（91%），这部分病例与术前诊断基本相符，剖宫产及时，无1例新生儿死亡。但根据标准，I组中仍有39例术后无新生儿窒息，与术前诊断不符，占48.7%。情况较为复杂。这部分病人大多数在1小时或更短的时间内已行手术分娩。有资料表明：从临床诊断胎儿窘迫至分娩时间在2小时以内者，仅有15.65%发生新生儿窒息，2～6小时分娩者 新生儿窒息占29.63%，超过10小时，新生儿窒息占42.86%［3］。

3.2  II组72例剖宫产术中66例胎儿娩出后无窒息占92.7%，仅6例发生窒息。以单纯胎心轻度异常为诊断标准的38例中，36例无窒息。胎心轻度异常伴羊水I～II度的18例中，16例无窒息；胎心监护胎心率轻度异常伴羊水I～II度14例中，12例无窒息。提示这部分病例剖宫产有些操之过急，缺乏合理性，诊断标准欠妥当。术中发现绝大多数胎儿窘迫无明显原因，提示胎儿即使存在缺氧也不严重，仍可代偿，多数病例未必真有缺氧，只是由于迷走神经张力变化引起胎心率轻度增减，还可能是胎动干扰脐带血流产生的一过性变化［4］，该组病例应密切观察，查找原因，相应处理如改变体位、吸氧、缓解过强的宫缩等。如情况改善，有阴道分娩条件者可引导助产，不必急行剖宫产。

    胎心监护仪普遍应用以来，虽然挽救了许多高危儿，但也导致了近年剖宫产率的增高［5］。I组中胎心监护异常伴羊水Ⅲ度25例，18例新生儿窒息（72%），7例新生儿仍无窒息（28%）；II组胎心监护异常伴羊水I～II度14例中，只有2例新生儿窒息。提示胎心监护高度敏感，胎儿稍有低氧就可出现胎心率异常图形，单纯根据听胎心率或观察羊水混浊情况诊断胎儿窘迫，其诊断符合率仅20%。由于胎儿心脏活动受神经、体液、物理、化学等内外环境的影响，因此仅平胎儿监护图形异常诊断胎儿窘迫会出现假阳性，增加对产呈的不必要的干预，使剖宫产率增加。据有关资料统计第一产程中胎心监护胎心基线图形异常较高，其中晚期减速、基线变异减弱、重度变异减速与新生儿的窒息发生相关，而其它图形可在严密监护下继续试产［6］。

    传统认为羊水粪染是胎儿缺氧的征象，近来不少学者认为，胎粪的出现不一定是病理情况，有时是成熟胎儿生理性肠蠕动或脐带偶然被压所致［1］，因此临床上单凭羊水性质来判断胎儿是否缺氧或缺氧的程度是不妥的。故认为应采用多项监测指标综合判断，以提高胎儿窘迫的诊断率。根据我们的临床观察，产程中尤其对怀疑有胎儿窘迫的情况下，尽早予以人工破膜，动态观察羊水的变化，如果出现羊水由清亮变污染或污染的程度加重，对诊断胎儿窘迫的意义较大。

    综上所述，应采用多项监测指标综合判断，注意产程中动态观察羊水变化，对胎心轻度异常或胎心监护轻度异常的产妇应适当予以观察，不要过早进行手术干预，以提高胎儿窘迫的诊断率，降低剖宫产率。

【参考文献】
  ［1］ 刘映膦.高危妊娠治疗监护治疗学［M］.北京：北京医科大学中国协和医院大学联合出版社，1997.94-97.

［2］ 乐杰.妇产科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.143-144.

［3］ 乐杰，王志杰.宫内窘迫的紧急处理［J］.实用妇科与产科杂志,1990，6（2）：68.

［4］ 郑楚銮.胎儿宫内窘迫的诊断指标与相关因素分析［J］.实用妇产科杂志,2003，19（3）：159.

［5］ 李桂芬，翟乃良.胎心监护对剖宫产率的影响151例分析［J］.医师进修杂志，2002，25（10）：43.

［6］ 漆洪波，李玮，周勤，等.第一产程异常胎心监护图形与新生儿结局的关系［J］.中国实用妇科与产科杂志,2004，20（6）：355.