子宫阴式切除术347例分析

作者：徐宁梅 刘阿红 白丽宏 李亚萍   

作者单位：1.宁夏煤炭总医院妇产科，石嘴山 753000；2.宁夏石嘴山市计划生育指导站，石嘴山 753000

【摘要】  为探讨大子宫阴式子宫切除方法的可行性、安全性及近、远期并发症的发生原因，选择我科2001年4月—2007年4月收治的子宫增大在孕12周～20周间的患者，实施阴式子宫切除术(TVH)；结果，347例手术346例经阴道进行，2例膀胱发生损伤，术中修复；1例阴道残端出血致腹腔内积血，行腹腔镜下缝扎，电凝止血成功。1例直肠损伤，术中修复。2例阴道残段愈合不良，经保守治疗痊愈。手术时间：40～150min，平均76min，术中出血量平均200mL(50～600 mL)，子宫腺肌症手术时间、术中出血量均高于子宫肌瘤患者。说明大子宫阴式切除相对安全，但手术难度相应增加，注意对手术近期、远期并发症的防治，对有盆腔手术史难以确定黏连情况，可先行腹腔镜检查。如黏连严重不宜勉强行阴式手术。对于子宫腺肌症慎重选用阴式手术。

【关键词】  阴式切除术；子宫；腹腔镜

    阴式子宫切除术(TVH)是一种传统的手术方法，传统的TVH将子宫大小定为＜12孕周，而大于如孕12周的子宫，附件有包块、有盆腔手术史、无阴道分娩史者均为TVH的禁忌症。近10年来，随着手术方式的改进，特制专科器械的应用，手术技巧的提高及临床经验的积累，大子宫(＞12孕周)的TVH不再视为TVH的禁忌症。我院自2001年4月—2007年4月6年间共行大子宫阴式切除术347例，现对病例的临床资料回顾性分析如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

    2001年4月—2007年4月间行大子宫阴式子宫切除术347例，子宫大小为孕12～20周，患者年龄42～65岁(48～2.56岁)，产次0～5次，347例中子宫肌瘤198例，子宫腺肌症149例；本组中有腹部手术史116例，其中有绝育史82例，剖宫产史32例，附件切除2例；子宫肌瘤合并有卵巢囊肿5例；盆腔有黏连史11例。

　　1.2  手术方法

　　1.2.1  采用腰硬联合麻醉，取头低臀高截石位。常规打开膀胱宫颈间隙、膀胱反折，直肠反折腹膜入盆腔。两把阴道拉钩插入，保护膀胱、直肠，并暴露术野。先行处理两侧宫颈主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动静脉。对宫体较大向上处理困难者，可逐渐缩小宫体，先将前壁或后壁肌瘤剔除或将子宫剖成两半行碎解术，充分缩小子宫体积后，将一侧宫体向另侧牵拉，暴露输卵管峡部、子宫圆韧带、卵巢固有韧带。用卵巢固有韧带拉钩自子宫后壁绕向前方，向下钩拉输卵管峡部、卵巢固有韧带、子宫圆韧带(如需切除附件者钳夹骨盆漏斗韧带，残端用7号丝线双重缝扎)，钳夹切断，双重缝扎，取出子宫。自两侧角部将阴道残端与膀胱一起缝合，中间打结，盆腔内放置引流管自阴道引出体外。术后阴道内放置碘伏纱布24h，留置导尿24h。

    对有盆腔手术史、术前妇检不排除盆腔黏连者，可先在腹腔镜下将黏连分解，处理双侧附件后再改为阴式手术，这样可降低手术难度，缩短手术时间，减少并发症发生。

　　1.2.2  对卵巢囊肿的处理

　　如有盆腔黏连可在腹腔镜下分解黏连同时处理卵巢囊肿，也可经阴道在子宫切除后行卵巢囊肿剥出或切除术。

　　1.3  分析指标

　　观察患者的手术时间、术中出血量及术后并发症的发生情况。

　　1.4  统计学方法

　　采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1  手术时间

　　本组病例手术时间最短40～150min，平均76min。术中出血：最少量50～600mL，平均(200±28)mL；子宫腺肌症经阴道切除手术时间长、出血量均较多于子宫肌瘤组(P＜0.05)，而子宫大小差异无统计学意义；术后病率(指术后48h后，测体温2次或2次以上≥38℃者)，共42例，发病率12.1％。表1  子宫肌瘤、子宫腺肌症患者阴式子宫切除术结果比较(略)

2.2  术中术后并发症

    2例发生膀胱损伤，其中1例患者既往有剖宫产史，打开膀胱腹膜反折时困难，误将膀胱切开，当即行膀胱修补术，然后先将后反折腹膜打开，将卵巢固有韧带拉钩自子宫后壁弯向子宫前方，顶出膀胱反折腹膜，打开前反折腹膜，手术顺利完成；1例由于宫颈上方阴道前壁黏膜切口过高损伤膀胱，立即修补后重新选择宫颈上方阴道前壁黏膜切口，顺利打开膀胱子宫间隙，完成手术；1例因缝合阴道断段、前后腹膜后自引流管持续流出新鲜血液，考虑有残断出血，立即行腹腔镜探查，见右侧附件断端有持续出血，吸出腹腔积血1000mL，采用腔内缝扎、双极电凝止血后好转，反复观察无异常出血后结束手术，2例病例出院1个月后门诊复查时见残端愈合不良，表面有脓苔附着，经抗炎局部清除、用药后好转。

　　3  讨论

　　3.1  随着手术方法的改进，特制专用器械的应用，手术技巧的提高及医学经验的积累，使TVH手术适应证随之拓宽。本组病人术中采用了多种方法使子宫体积缩小，如子宫剖开、肌瘤剥出、粉碎，使得子宫大于如孕12周者也经阴道顺利切除；有报道如孕20周病变子宫亦能经阴道切除［1］。

　　3.2  随着阴式手术技巧熟练，有腹部手术史甚至有剖宫产史者也可行TVH［2］，本组中有腹部手术史116例，其中剖宫产32例，绝育82例，附件切除2例，盆腔有黏连史11例，这些使术中分离膀胱反折腹膜难度加大，手术时间延长，2例发生了膀胱损伤，1例子宫腺肌症因子宫直肠窝封闭，手术时损伤直肠而改为经腹腔镜下阴式子宫切除术，因此对子宫活动度差，盆腔有严重黏连者应选择开腹。

    对于子宫腺肌症患者，考虑子宫活动度差，术中不易下拉宫体，有时合并有其他部位的易位症，使手术难度加大，手术时间和术中出血量均多于子宫肌瘤者。

　　3.3  对合并卵巢肿瘤的处理

　　本组中有5例子宫肌瘤合并卵巢囊肿，术前探查子宫活动度良好，术中行阴式子宫切除术加附件切除2例，加卵巢囊肿剥除3例，对于卵巢肿瘤＞6cm者，可在切除子宫后由助手自腹部固定肿瘤位置并下压卵巢肿瘤，便于肿瘤在阴道切口处暴露良好，自阴式剥出难度减小。

　　3.4  手术并发症的防治

    由于阴式子宫切除术野小，操作相对困难，易发生膀胱直肠损伤及阴道出血，本组中2例膀胱损伤，1例直肠损伤。

　　3.4.1  膀胱损伤原因

　　宫颈上方阴道黏膜切口过高过深，尤其是膀胱膨出明显、膀胱附着低时，易损伤膀胱。有剖宫产史如膀胱反折处间隙致密，不易推开时易发生膀胱损伤，本组中有2例膀胱损伤中1例由于宫颈上方阴道黏膜切口过高所致，1例有剖宫产史推开子宫间隙史困难发生损伤，2例均在术中立即发现并予以修补。

　　3.4.2  术中直肠损伤原因［3］

　　如子宫直肠窝处封闭或宫颈后壁黏膜切口过高易伤及直肠，本组1例直肠损伤发生于子宫内膜异位症，子宫直肠窝封闭者，发现后立即修补，术后禁食7d痊愈出院。

　　3.4.3  阴道残端愈合不良原因

　　感染：术前术中无菌操作；缝扎不牢固，缝合处渗血均影响阴道残断愈合。

【参考文献】
  　　［1］柳晓春，谢庆煌，郑玉华，等.既往盆腔手术史的非脱垂子宫经阴道切除术833例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(4)：279-280.

　　［2］叶明，唐家龄.55例大子宫阴式子宫全切除体会［J］.广东医学，2000，21(11)：945-946.

　　［3］田孝坤，刘元娇.实用妇产科手术损伤防治学［M］. 北京：科学出版社，2000：118