髋臼骨折的手术治疗

作者：徐俊峰 蔡朝阳 王爱国    作者单位：450052 河南省郑州市骨科医院
【关键词】  髋臼骨折
　　髋臼骨折多为高能量损伤，是一种复杂、严重的关节内骨折。髋臼骨折是否能解剖复位、坚强固定，直接影响着髋关节的功能。手术治疗是目前较为可靠、有效的方法。我科自2001年3月至2004年10月收治髋臼骨折52例，其中39例采取手术治疗，术后随访疗效较为满意，现报告如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料  本组39例，男28例，女11例，年龄17～71岁，平均35.2岁。致伤原因都为高能量损伤，其中车祸31例，高空坠落伤8例，15例有合并伤：8例股骨头、或四肢骨折，1例尿道损伤，2例坐骨神经损伤，4例脑外伤。

　　1.2  骨折分类  39例按Letourne分类法进行分类：12例后壁骨折，7例移位横行骨折，8例横行加后壁骨，5例T型骨折，7例双柱骨折。骨折移位8～32mm，平均15mm。

　　1.3  手术方法  后柱加后壁粉碎性骨折选用Langenbeck—kocher入路，横行、T型及双柱骨折采用延长的髂股切口或联合切口，显露髋臼骨折处，将碎骨块尽量复位，用克氏针或复位钳临时固定，再行内固定。前柱骨折复位后用拉力螺钉固定；前柱较为粉碎且合并臼底粉碎骨折需用4～10孔重建钢板固定；后柱及后壁骨折常规采用钢板加螺钉固定。对髋臼后壁粉碎严重的骨折，后壁的缺损可取髂骨修补，以加强其稳定性。复位、固定完成后，检查关节活动度及关节是否有摩擦、弹响，内固定是否牢固。并且术中复查X线，了解骨折复位及内固定情况。15例合并伤分别给予相应处理，如：2例合并坐骨神经损伤，探查证实为神经挫伤，周围给予松解；3例股骨头骨折，给予可吸收固定；2例股骨粗隆下骨折，给予DHS固定。

　　1.4  术后处理  术后患肢置于布朗氏架上皮牵引2～4周，2周后床上做髋关节及股四头肌功能锻炼。避免患肢过度内、外旋、内收及盘腿等动作。6～8周后可逐渐扶拐下地负重行走。

　　1.5  结果  39例均获随访，随访时间7～26个月，平均13个月。按Matta疗效标准［1］ 评定，临床标准：优21例，良11例，可5例，差2例，优良率82.1% 。 X线标准：优22例，良14例，可3例，优良率92.4%。本组2例原发性坐骨神经损伤，1例1年后恢复，1例1年后部分恢复。

　　2  讨论

　　2.1  手术的必要性  髋臼骨折的临床特点是高能量的复合损伤，它不仅有骨骼损伤，同时还合并有出血性休克、腹腔脏器损伤、尿道损伤、神经损伤等等［2］。因此，髋臼骨折的治疗一直是国内外医生关注的焦点，治疗上也存在着一些争议。随着对髋臼的解剖认识和内固定器材的发展，对复杂的髋臼骨折手术治疗优于非手术治疗已成为骨科医生的共识。Judet主张所有的髋臼骨折应手术复位［3］ ，Matta认为所有移位明显的髋臼骨折通过闭合复位牵引难以达到满意的复位，主张大多数髋臼骨折应手术治疗［4］ 。AO重建钢板可塑性强,组织相容性好，可按照骨盆髋臼的解剖形态进行塑性，使骨折得到坚强的固定。髋臼骨折后其功能的恢复取决于是否能解剖复位及坚强的内固定，手术治疗可使绝大部分骨折获得满意的复位，保持髋臼关节面的平整，减低创伤性关节炎的发生率，同时坚强的内固定有利于早期功能锻炼，促进骨及软骨的修复，减少晚期并发症的发生。

　　2.2  术前准备  术前常规给予骨牵引。虽然牵引不能使髋臼骨折块复位，但可松解髋周围的组织，使脱位的股骨头复位，加大关节间隙，缓解股骨头压力，同时髋臼骨折往往合并其他脏器损伤或休克，牵引期间可积极治疗，为手术做好准备工作。

　　2.3  影响学检查  术前常规给予X线骨盆平片、患侧闭孔斜位、髂骨位检查，有条件者应对复杂的髋臼骨折给予CT三维图像检查。髋臼的结构较为复杂，累及关节面的骨折治疗强调解剖复位，三维CT重建能清楚的显示传统X线不能显示的关节面骨折。它能直接显示关节骨折的性质、程度、方向和复杂骨折的形态，有助于骨折做出正确分型，为选择合适的治疗方案提供依据，从而手术中骨折范围的剥离程度，缩短手术时间，大大提高手术的安全和质量。

　2.4  手术时机和指征  髋臼骨折的手术疗效和治疗时间密切相关。髋臼骨折为松质骨骨折，血液循环丰富，骨折愈合快，手术时间超过2周，其显露和复位难度会大大增加。国内外学者均认为手术时机越早越好，尽量在2周以内进行。2例评分差是因为1例合并脑外伤，1例由外院转入，延误了手术，导致术中骨折复位欠佳。其余37例手术时间2～15天,取得了满意的疗效。
   
　　髋臼骨折我们主张应积极手术，尽早复位，坚强内固定，从而减少卧床时间和并发症。有下列指征均可考虑手术：①移位骨折累及臼顶 ②复杂髋臼骨折累及髋臼面积1/3以上 ③骨折移位>3mm ④关节内有游离骨块 ⑤CT示后壁缺损>40% ⑥合并股骨头脱位或半脱位。本组39例均遵循上述指征且无明显手术禁忌症。

　　2.5  手术体会  手术的成功必须有良好的显露。目前，没有一种切口能显露全部骨折，这要求临床骨科医师术前根据骨折的影响学资料和具体分型制定出合适的切口。单纯的前柱后柱或后壁骨折，分别采用前后方非延长单个切口，如髂腹股沟切口、L—k或以上两种联合切口；T型横型或前后柱双骨折用延长髂腹股沟切口显露，全部操作均可直视下完成。这种切口需紧贴髂骨外板剥离，避免过度牵拉和广泛的骨膜下剥离，以避免医源性坐骨神经、臀上神经、血管损伤和异位骨化的发生。39例中12例髂腹股沟切口，9例L—K切口，8例联合切口，10例延长髂腹股沟切口，2例坐骨神经医源性损伤，为术中剥离、牵拉所致，术后1年部分恢复。
      
　　髋解剖位置较深，肌肉组织丰富，复位有一定困难。我们的体会是术前充分认识每个患者骨折的特点，依据骨盆和髋臼的解剖和物理学原理进行复位。用骨钩钩住移位的骨折远端向近端提起，同时用骨折推挤器推挤近端进行复位。也可在骨折远近端临时拧入皮质骨螺钉，以近端为支点，安放骨折复位钳进行复位。一次复位不理想不要急躁，再次重复。以髋臼的前、内、后3个外表面作为复位依据，如平整、光滑，说明复位成功。选取重建钢板进行固定，钻孔时方向要平行于四方区，避免钻头及螺钉穿入关节内或损伤坐骨神经、臀下血管、神经等组织。本组均用此法，无1例穿入关节内。

【参考文献】
  　　［1］ Matta JM，Anderson LM，Epstein HC. Fracture of the acetabulum：a retrospective analysis［J］. Clin Orthop，1986，2065：230

　　［2］ Mayo KA. Open rednctionand internal fixation of fractures the acatabulum，Clin Orthop，1994，305：31

　　［3］ Judet R. Judet Letourmel E. Fracture of the acetabulum. JBone Joint Surg (AM). 1964. 46；1615

　　［4］ 孙俊英. 唐天驷. 洪天禄，等. 移位髋臼横型骨折的诊断和治疗［J］. 中华骨科杂志, 1996, 9：543