腹腔镜诊治异位妊娠的应用价值

作者：陆桂玲，朱惠清    作者单位：广东省江门市新会区人民医院妇产科  广东 江门 529100
【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜手术诊治异位妊娠的临床应用价值。方法：回顾性分析我院2005年1月至2007年12月诊治的48例异位妊娠患者的临床资料，分别施行输卵管开窗取胚术、输卵管伞端挤压术、宫角切除术等。结果：48例腹腔镜手术均成功完成，无中转开腹及并发症发生，手术时间40～120min，平均83.5min。术后12～24h肛门排气，平均住院5.6d，无持续异位妊娠发生。结论：腹腔镜手术诊治异位妊娠安全有效，具术后肠道功能恢复快，住院时间短，疼痛轻，并发症少，是治疗异位妊娠的理想手术方法。
【关键词】  腹腔镜术 妊娠 异位 输卵管妊娠
　　The Clinical Value of Laparoscopy to Treat the Ectopic Pregnancy
 　　LU GUI-ling，  ZHU Hui-qing
 　　Xinhui People’s Hospital ,Guangdong Jiangmen 529100,China
    Abstract：Objective: To explore the clinical value of laparoscopy to treat the ectopic pregnancy. Methods: The clinical data of 48 cases of ectopic pregnancy by laparoscopy in our hospital from 2005 to 2007 were analyzed retrospectively. Results: Forty-eight cases succeded with laparoscopy, there was nome case converted to open operation and complication. The operative time was 40～120 minutes, mean 83.5 minutes, the time for passage of flatus was 12～24h, the average hospitalization postoperation was 5.6d, no persistent ectopic pregnancy occurred. Conclusions: Laparoscopy in ectopic pregnancy was safe and effective, which has more merits including recovery of intestine function rapidly after operation and shorter the length of hospitalization, little pain, low complication rate, it is anideal method for the ectopic pregnancy.
    
　　Key words:  Laparoscopy;   Pregnancy;  Ectopic;   Tubal pregnancy
    
　　异位妊娠是妇科最常见的急腹症之一，主要表现为腹腔内出血。随着医疗技术诊疗水平的提高，多数异位妊娠患者在破裂前都能得到及时诊断而施行保守性手术，为年轻及未育妇女保留生育功能提供了条件［1］。近十余年妇科腹腔镜手术已得到迅速发展与推广。2005年1月至2007年12月我院应用腹腔镜手术诊治异位妊娠患者48例，效果满意，现将结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：本组48例，22～41岁，平均31岁。经产妇32例，带环受孕8例，12例首次妊娠，30例有生育要求。停经43～100d，平均67.5d，查血β-HCG1786.5～12392.5IU/L，阴道不规则出血3～20d，有明显腹痛40例。术前经行B超检查，提示盆腹腔内大量积液。本组患者输卵管妊娠43例，其中峡部妊娠15例，壶腹部妊娠22例，伞部妊娠6例，宫角部妊娠5例。

　　1.2  手术方法：采用气管插管全麻，取头低脚高位，穿刺造气腹，压力为8～10mmHg，于脐缘10mm切口插入Trocar，置入腹腔镜。吸净盆腹腔内积血、血块，常规探查盆腹腔情况，根据病灶部分、类型及患者有无生育要求决定手术方式。①输卵管开窗取胚术：用无损伤钳固定妊娠部位，于病灶最突出部位用单极电针沿输卵管纵轴方向浅形切开输卵管壁1～2cm，用取石钳清除腔内积血块及妊娠产物，冲洗盆腔，电凝止血；②输卵管伞端挤压术：于镜下将妊娠产物及血块全部挤出；③宫角切除术：先行两侧子宫动脉阻断术，用双极电凝、超声刀凝固或缝扎阻断子宫动脉；单极电凝切开病灶包膜，清除妊娠组织后电凝止血，间断缝合创面止血。输卵管妊娠保守性手术时均于妊娠处局部注射甲氨蝶呤20mg，以预防术后持续性异位妊娠的发生。手术结束前吸净盆腔内积液，并以生理盐水彻底冲洗盆腹腔。术后继续复查血β-HCG值，并密切观察腹痛、阴道流血情况。

2  结  果
        
　　48例腹腔镜手术均成功完成，无中转开腹及并发症发生，手术时间40～120min，平均83.5min。术后12～24h肛门排气，平均住院5.6d。术后d3、7、12查血β-HCG值平均为：693.6IU7/L、172.3IU/L、29.5IU/L，恢复正常时间平均为16.3d，术后随访4～24个月，无持续性异位妊娠发生，8例已成功妊娠，其中5例已分娩。

　　3  讨  论
        
　　早期诊断异位妊娠主要依靠阴道B超结合临床表现、血β-HCG水平及诊断性刮宫等，近年随着腹腔镜手术的广泛开展，术者技术水平不断提高，腹腔镜检查已成为早期诊治异位妊娠的最好选择［2］。本组均行腹腔镜检查，明确诊断后即于镜下手术治疗，效果满意。异位妊娠常依据患者是否需要生育、妊娠部位及是否破裂、出血量等选择手术方式。异位妊娠中输卵管妊娠占95%～98%，其中输卵管间质部妊娠约占输卵管妊娠的42%，卵巢妊娠占0.3%～3%，宫角妊娠约占1.9%［3］，本组48例患者中未见卵巢妊娠者。

　　3.1  输卵管妊娠患者切除输卵管将损伤该侧卵巢血运而降低卵巢的储备功能，目前腹腔镜保守性手术是治疗输卵管妊娠、保留生育功能的最佳选择。若妊娠病灶较大（>5cm）、局部出血明显、组织肿胀、粘连较重、患者无生育要求可行输卵管切除术；病灶<5cm、出血不多、希望保留生育功能的未破裂型或破口小者可行输卵管开窗术；对未破裂的输卵管妊娠患者在病灶最薄弱点以单极电凝纵行切开0.5～2cm，清除妊娠组织，局部用双极电凝止血，不用缝合；妊娠部位若位于输卵管伞端或近伞端可行输卵管挤压取胚术。输卵管间质部血运较丰富，切除妊娠部位前应尽量充分电凝周围组织，边凝边切，尽量做到不出血或少出血，若宫角部缺损较大应给予缝合缺损；若出血较多，止血困难应立即中转开腹。随着腹腔镜技术尤其是镜下缝合技术的进步，使得手术时间及术中出血量与开腹手术相比无明显差异［4］。

　　3.2  宫角部妊娠患者早期症状与体征不典型，较难与早孕、先兆流产相鉴别，超声诊断率偏低，不易与输卵管间质部妊娠相区别，但一旦破裂，则病情进展迅速。腹腔镜检查为宫角部妊娠者提供了新的确诊方法。镜下常见输卵管间质部内侧的宫角部膨隆，子宫呈不对称增大，并将圆韧带推向外侧。但在清除胚胎组织时深部组织于镜下常不易彻底清除，若钳夹过深，往往活动性渗血较难控制，有可能造成大出血而中转手术，因而术者应具有娴熟的腹腔镜下缝合技术。

　　3.3  腹腔镜下输卵管妊娠保守手术最棘手、最危险的是持续性异位妊娠的发生，其发生率为3%～20%［5］。保守性手术时绒毛组织浸润较深，无法彻底清除，易造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其他部位破裂，但如果过多破坏输卵管组织可影响再次受孕，为尽量减少对输卵管组织的破坏，同时又降低持续性异位妊娠的发生，我们在行保守性手术时常规局部注射甲氨蝶呤20mg，因在绒毛种植部位注射甲氨蝶呤可加速术后血β-HCG的下降速度，降低持续性异位妊娠的发生率，是安全有效的辅助治疗方法。术毕彻底冲洗盆腹腔，以清理散落的绒毛组织，防止残留的绒毛局部生长。
     
　　腹腔镜术中应结合异位妊娠的部位、有无破裂及破裂程度、对侧输卵管情况、患者的生育要求等决定手术方式，术者应具有娴熟的镜下套扎、缝合技术，当发生难以控制的出血时能及时中转开腹，用腹腔镜诊治异位妊娠是安全可行的。

【参考文献】
  　　［1］张丽武, 马秋英, 韦晓英. 腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床价值［J］. 腹腔镜外科杂志, 2007, 12(6):464.

　　［2］Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy［J］. Clin Obstet Gynecol, 1999, 42(1):31-38.

［3］苏应宽, 刘新民. 妇产科手术学［M］. 2版. 北京:人民卫生出版社, 1992.187-194.

　　［4］郭晓青, 王英红, 张玉, 等. 腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠12例临床分析［J］. 现代妇产科进展,2006,15(4):315.

　　［5］刘珠凤, 孙正怡, 杨佳欣, 等. 持续性异位妊娠的诊断及治疗［J］. 中华医学杂志, 2001, 81(20):1261-1263.