腹腔镜手术治疗多囊卵巢综合征22例临床分析

作者：刘梅   

作者单位：广西钦州市第一人民医院妇产科，广西 钦州 535000
【摘要】  目的 探讨腹腔镜下卵巢打孔术对多囊卵巢综合征（PCOS）的疗效。方法 观察比较22例PCOS患者术前、术后血黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）水平，术后月经情况、排卵情况、妊娠率及妊娠结果。结果 22例患者中除1例术后3个月应用氯米芬（CC）1个疗程后恢复月经外，其余月经情况均明显改善。术后LH、LH／FSH和T值均较术前明显下降，而FSH值明显升高（P均＜0.01）。术后排卵率为86.36%（19／22），术后妊娠率为54.55%（12／22）。结论 腹腔镜下卵巢打孔术治疗PCOS损伤小，术后排卵率及妊娠率提高。
【关键词】  多囊卵巢综合征；腹腔镜检查；卵巢打孔术
　　多囊卵巢综合征（polycystic  ovarian  syndrome， PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，临床表现为闭经、多毛、肥胖、高雄激素及黄体生成素（LH）／卵泡刺激素（FSH）比值升高，常因排卵障碍导致不孕。目前氯米芬(CC)是PCOS促排卵治疗的首选方案，但有10%～15%的患者无效［1］。随着腹腔镜技术的兴起和发展，腹腔镜手术治疗PCOS倍受关注，我院对22例PCOS患者进行腹腔镜手术治疗，术后疗效满意。报道如下：
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料  2003年3月～2006年3月我院收治PCOS患者22例，年龄22～35岁，平均27.5岁，不孕年限2～8年，平均4.8年。主诉继发性闭经，月经稀发，不孕；诊断性刮宫均为无排卵性月经；肥胖或正常体重伴多毛、痤疮、阴毛呈男性化分布。妇科检查：可触及双侧增大的卵巢，最大的似鸡蛋大、囊性。B超检查示双侧卵巢增大并有多囊性改变，未探及成熟卵泡。

　　1.2  PCOS诊断标准［2］  有下列2个或以上即可诊断：①稀发排卵和(或)无排卵；②临床表现和(或)内分泌检查示高雄激素血症；③B超检查见单侧卵巢内10个以上直径2～9mm的卵泡和(或)卵巢体积＞10mm3，并排除如输卵管堵塞、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿瘤、免疫因素及男方因素等其他不孕原因。所有病例术前均经规范CC治疗，即自每个月经周期或黄体撤退性出血第5天起每日口服CC 50mg，连服5天，连用3个周期诱导排卵失败。

　　1.3  手术方法  于月经或撤退性出血干净后3～7天，全身麻醉下按常规腹腔镜手术，术中用单极电凝器在每侧卵巢各打6～10个孔，孔深2～4mm，直径3～5mm，尽量缩短电凝时间，并刺破卵巢表面多个滤泡放出清亮液体，同时取少许卵巢组织送病理检查。最后经宫腔注入美蓝液检查双侧输卵管是否通畅。术后所有患者给予抗生素3天预防感染，6h后让患者离床活动以防粘连发生。

　　1.4  术后随访  随访6～18个月，随访内容包括：①月经情况：术后测基础体温，并在第1次月经周期第9～11天超声监测排卵，1个月内无月经来潮者于术后1个月开始监测排卵；②术后3个月未排卵者予以CC和人绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗后监测排卵；③术后第1次月经周期第5～6天用放免法测定患者血液LH、FSH、睾酮(T)水平；④要求生育者随访妊娠及妊娠结果。

　　1.5  统计学处理  计量数据以±s表示，采用SPSS 11.0统计软件分析数据。

　　2  结果

　　2.1  腹腔镜下所见  双侧卵巢体积均增大，表面有多个大小不等的滤泡，卵巢皮质增厚，呈珍珠白，表面布满血管。术后病理检查示卵巢组织中有多个始基卵泡或符合PCOS。

　　2.2  腹腔镜下输卵管通液检查  输卵管美蓝通液示双侧输卵管畅通20例，2例输卵管伞端闭锁行输卵管造口术通畅。术中见3例附件区粘连行分离粘连，2例盆腔子宫内膜异位症同时行异位病灶电灼术。

　　2.3  术后月经改善情况  术后月经情况均明显改善。6例闭经患者中，4例恢复正常月经，1例月经稀发，1例闭经；16例月经稀发者于术后全部恢复正常月经。术后仍然闭经的1例于术后3个月用CC 1个疗程后也恢复正常月经。

2.4  患者术前术后激素变化情况  见表1。

　　表1  患者手术前后激素的变化（略）

　　2.5  术后排卵情况  术后19例于手术当月恢复自发排卵，占86.36%，3例在术后3个月内仍未排卵者用CC和HCG后2例恢复排卵。

　　2.6  术后妊娠情况  术后6个月内妊娠7例，7～12个月妊娠5例，术后1年内的妊娠率为54.55%（12／22）。9例足月分娩，3例自然流产。

　　2.7  术后并发症  术后患者无发热、腹痛。随诊中未见卵巢早衰及卵巢过度刺激综合征。

　　3  讨论
      
　　PCOS是一种病因复杂、临床表现多样的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为主要特征，卵巢内过多的雄激素对卵泡成熟有抑制作用［3］，治疗的关键是恢复卵巢的排卵功能。腹腔镜下卵巢电凝打孔术直接破坏了产生雄激素的卵巢基底膜细胞和引流了含有高浓度雄激素的卵泡液，血中雄激素的下降使外周血T浓度下降,减少对垂体分泌LH的正反馈作用，从而使垂体对促性腺激素释放激素反应降低，减少LH的分泌，LH／FSH值降低，使高LH的高雄激素血症的恶性循环周期得以改变，使PCOS患者的内分泌紊乱趋于恢复正常，从而月经恢复正常。另外，卵巢多点电凝打孔，放出卵泡液后，卵巢张力减少、体积缩小，卵巢组织不再受压，从而改善了血液循环，间质水肿消退，也利于卵巢功能的恢复和卵泡发育。文献报道［4］腹腔镜卵巢打孔术治疗PCOS疗效不一，排卵率为80%～100%，妊娠率为36%～92%。
       
　　在我们的资料中，22例患者经腹腔镜卵巢打孔术后激素水平均发生改变，术后卵泡早期的LH值与T值较术前降低，FSH值较术前升高，LH与FSH比值降低；术后月经均明显改善；术后排卵率为86.4%，术后妊娠率为54.55%，有3例自然流产，可能与血中高LH水平致LH／FSH值异常增高有关。
      
　　腹腔镜卵巢打孔术避免了既往卵巢楔形切除术对卵巢的机械性损伤及粘连增加的机会，且术后患者对促排卵药物敏感性增强。但电灼卵巢可损伤正常的卵巢组织致卵巢储备细胞永久减少而造成卵巢功能的减退至卵巢早衰［5］。因此我们的体会是电凝要适度，不要损伤太多，采用电凝功率40W，打孔直径3～5mm，深度2～4mm，根据卵巢实际大小每侧打孔6～10个，每个点电灼1～2s，每孔间隔10mm较为适宜，术后充分冲洗。腹腔镜卵巢打孔术对PCOS不是病因治疗，术后仍有复发的可能，所以术后我们及早监测排卵并指导其同房，对术后3个月未排卵者尽早加用CC和HCG治疗，争取术后6～12个月内怀孕。
      
　　腹腔镜手术治疗ＰＣＯＳ可以成功地诱发排卵并建立正常排卵周期，且有较高的妊娠率。其手术方法简单，创伤小，恢复快，并发症少，是治疗PCOS较理想的方法。

【参考文献】
  　　［1］ 许成岩,范秀玲.PCOS不孕症患者腹腔镜下卵巢打孔术与其他手术治疗的比较［J］.实用妇产科杂志,2006,22(12):709-710.

　　［2］ The Rotterdam ESHR／ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS) ［J］.Hum Repord,2004,19(1):41-47.

　　［3］ Amer SA, Gopalan V, Li TC, et al. Long term follow-up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling:clinical outcome ［J］. Hum Report,2002,17(8):2034-2042.

　　［4］ 曹章,于春丽,刘敏.腹腔镜手术治疗多囊卵巢综合症的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志,2005,10(3):166-167.

　　［5］ 沈雷，黄蓉，郭玉霞，等.腹腔镜治疗难治性多囊卵巢综合征不孕患者38例临床分析［J］.实用妇产科杂志,2007,23(5):311-313.